导航：降脂首要目标——LDL胆固醇
CVD隐形杀手——低HDL胆固醇
强化降脂只是一味的降LDL吗?
糖尿病患者的降脂之路
辛伐他汀40mg/d：对糖尿病患者CVD一级预防和二级预防有重要意义

    强化降脂是指将高危患者LDL胆固醇降至<100 mg/dl，极高危患者LDL胆固醇降至<70 mg/dl，高危或中等高危患者LDL胆固醇水平降低30%～40%。随着一系列大规模临床研究结果的陆续公布，血脂治疗指南的快速更新，强化降脂的理念也已逐渐深入人心。目前，高危人群及早用药强化降脂已成为不可阻挡的潮流。但对降脂药物安全性的顾虑，让人们对于顺流而动产生了疑虑…… 美国国家胆固醇教育计划（The National Cholesterol Education Program， NCEP）成人治疗组第三次会议（ATPⅢ）依据患者的心血管危险程度，将患者分为冠心病高危(其中包括极高危)、中等高危、中等危险和低危人群。所谓高危患者，是指已知冠心病或脑血管疾病、糖尿病或两个以上心血管疾病危险因素（10年冠心病危险性大于20%）；极高危患者，指的是已知冠心病且存在多重危险因素包括糖尿病、代谢综合征、急性冠脉综合征或严重的控制不利的危险因素；中度危险患者，是指有两个以上冠心病危险因素（10年内冠心病危险性10% ~ 20%）。目前绝大多数学者认为，对于高危和中等高危患者应考虑积极强化降脂。2004年7月，根据5项新的关于他汀类药物治疗的大型临床试验(HPS研究、PROSPER研究、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA和PROVE-IT研究)的结果，NCEP 专家组推荐，对于极高风险的病人，提出了将LDL胆固醇至少降低30%~40%，同时强效地降低LDL 胆固醇至<70 mg/dl 目前是临床医生的治疗选择。

降脂首要目标——LDL胆固醇

    流行学调查表明，LDL胆固醇是冠心病的强有力的危险因素。基因研究表明遗传病导致的高LDL胆固醇血症在缺乏其他危险因素的情况下，随LDL胆固醇升高，冠心病的危险升高，例如，在家族性高胆固醇血症的患者，其冠脉粥样硬化的危险显著增高，纯合子患者LDL胆固醇水平高于杂合子患者，其冠脉粥样硬化的发生率及病变程度也显著高于后者。随后的大型临床试验包括4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AVERT、HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA和PROVT IT-TIMI22等也证实了LDL胆固醇是冠心病的独立预测因素，降低LDL胆固醇可使冠心病危险显著下降。基于动物实验、流行病学调查和临床研究的结果，NCEP ATP III指南将降低LDL胆固醇视为降脂的首要目标。临床试验也已经发现， LDL胆固醇水平降低，冠心病风险也随之下降，两者之间呈对数线性关系。

    LDL胆固醇降低带来的惊喜还给高血压患者带来了额外获益——动脉粥样斑块的逆转。为了研究强化降脂治疗能否进一步延缓动脉粥样硬化病灶的进展而设计的REVERSAL（强化降脂逆转动脉粥样硬化）研究，应用血管内超声方法测定冠状动脉粥样硬化斑块总体积变化，结果强化调脂组对LDL-C的降低作用显著优于常规调脂组（46%比25%），更令人惊喜的是强化调脂组冠脉粥样斑块总体积减少0.4%，而常规调脂组斑块总体积增加2.7%（P＝0.02），表明强化调脂治疗对动脉粥样硬化病灶进展具有显著的延缓作用。
 
    而辛伐他汀40mg/d使冠状动脉粥样硬化斑块消退更为显著，Joao A.C. Lima等的研究发现辛伐他汀20～80mg/d可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12% (P<0.02)。Lisette O. Jensen等对40例冠脉造影显示冠脉直径狭窄<50%，未进行血管重建的缺血性心脏病、高脂血症患者进行研究，患者基线LDL胆固醇≥3.0mmol/L。结果表明，经过12个月的辛伐他汀40mg/d治疗后，受试者总胆固醇下降了31.0%，LDL胆固醇下降了42.6%，甘油三酯下降了22.5%（P<0.001），辛伐他汀治疗使80%患者的LDL胆固醇<2.6mmol/L；血管内超声检测则显示，辛伐他汀40mg/d可以使受试者动脉粥样硬化斑块＋中膜体积平均减少3.6mm3（P<0.001），缩小动脉粥样硬化斑块＋中膜体积达6.3%（P=0.002）。
 
    2005年3月，在《The American Journal of Cardiology》杂志上发表了一项研究，该研究观察了辛伐他汀40 mg/d对因AMI而接受PCI治疗的缺血性心力衰竭患者预后的影响。研究者前瞻性地连续随访了202例左室射血分数(LVEF)<40%、接受PCI治疗的AMI患者。这些患者无论LDL胆固醇水平高或低，均被随机分至辛伐他汀治疗组(40 mg/d)或非辛伐他汀治疗组。结果显示，PCI治疗后6个月，辛伐他汀40 mg组患者的LDL胆固醇、炎性标记物和LVEF指标均得到了明显改善。辛伐他汀治疗使心脏性死亡减少了25%。辛伐他汀治疗后患者发生再狭窄和重复PCI治疗的比例降低了60%(26% vs 43%，P=0.033)。无事件生存率两组分别为80%和57%(P=0.001)。此外，随访6个月后超声心动图检查显示LVEF改善>10%的患者中，服用辛伐他汀的比例较高(65% vs 43%，P=0.001)。

Top 

CVD隐形杀手——低HDL胆固醇 

    按照LDL胆固醇与心血管事件的线性关系来看，LDL胆固醇降至50mg/dL时事件即将近乎于0，但事实并非如此。动脉粥样硬化的危险因素不仅仅限于高LDL胆固醇，低HDL胆固醇也是导致动脉粥样硬化的元凶，在糖尿病、代谢综合征和肥胖患者尤为如此。
 
    NCEP ATP III指南认定，HDL胆固醇<1.0mmol/L(40mg/dl)为异常低下，并将其作为分析个体冠心病危险时应考虑的一项重要危险因素。大量的流行病学及临床研究资料充分显示，血浆HDL胆固醇水平与冠心病的发病呈负相关，HDL胆固醇每升高1mg/dl，冠心病的危险降低2%~3%。现有的临床试验提示，低HDL胆固醇血症是冠心病强有力的预测指标，而且HDL胆固醇对冠心病的影响独立于其他血脂或非血脂性危险因素。
 
    备受争议的强化降脂治疗对降低终点事件影响研究 (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering， IDEAL)是一项前瞻性的大规模、多中心随机临床试验。目的是观察阿托伐他汀80mg 强化降脂与辛伐他汀20～40mg常规治疗比较，是否能够带来额外的临床益处，结果发现，阿托伐他汀80mg强化降脂在降低主要心脏终点事件和总死亡率方面未显示出优于辛伐他汀20mg常规降脂治疗，而主要终点未能达到统计学差异的原因，研究者Dr Terje Pedersen认为：辛伐他汀对HDL-C的益处有掩盖作用。 回顾发表在2003年11月的《美国心脏杂志》上的药物对HDL影响安全性和效果研究（CHESS）对辛伐他汀和阿托伐他汀进行了比较。结果显示，在升高HDL胆固醇和ApoA-1水平变化率方面，辛伐他汀治疗较阿托伐他汀获益的程度更大。在药物相关不良事件（AE）方面，辛伐他汀组全面低于阿托伐他汀组。因肌痛导致停药的发生率，辛伐他汀组仅为0.7%，阿托伐他汀组为3.2%；因实验检查不良事件导致停药的发生率，辛伐他汀组为1.1%，阿托伐他汀组为5.6%。另外，与阿托伐他汀治疗组相比，ALT或AST升高超过正常高限3倍者辛伐他汀组更低。
 
    HDL治疗动脉粥样硬化研究（HATS）进一步观察了联合辛伐他汀与烟酸（平均辛伐他汀13mg/d，烟酸2.4g/d）在低HDL胆固醇的冠心病患者的二级预防作用。与安慰剂组比较，治疗组HDL胆固醇升高26%，联合终点事件减少90%，冠脉造影显示粥样硬化病变的消退。对77例代谢综合征患者的亚组分析显示，安慰剂组中代谢综合征患者的心血管事件发生率最高，冠脉病变进展最明显。采用辛伐他汀与烟酸联合治疗，可以使代谢综合征患者心血管事件减少40%，冠脉病变进展减轻90%。

Top
 
强化降脂只是一味的降LDL吗?

 纵观最近的几个研究、HPS、TNT和IDEAL，强化剂量的比较更能显现出一定的趋势。心脏保护研究（HPS）是迄今为止全球规模最大的降脂药物研究项目，是动脉粥样硬化领域的一个具有里程碑意义的多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床研究。这项研究共有20 556例40～80岁的心血管