随着医学水平的不断提高，借助造影剂的影像检查以及介入治疗技术在临床已广泛应用，过去30年里其使用范畴也不断扩大，据估计每年全球使用造影剂者达6000万。使用者的年龄趋于老龄化，患病种类也更加复杂化，更多的患者伴有慢性病，如动脉粥样硬化、肾功不全、充血性心衰；有外伤、呼吸道症状、急性脓毒病综合征的急诊患者，也常用造影剂进行检查。由于造影剂几乎完全通过肾脏排泄，其对肾功能有很大的影响，伴随碘造影剂使用的明显增加，所带来的肾功能损害也成为备受关注的的问题。

造影剂肾病——放射医学不可回避的严峻现实

★ 认识造影剂肾病 造影剂对肾功能损害即为造影剂肾病(contrast media induced nephropathy CIN)， 是指血管内应用造影剂后3 天内在没有其他病因的情况下发生的肾功能损害(血清肌酐上升25%或0.5mg/dl) 。血清肌酐常在1 周内升到最高值，持续1～3周降至造影前水平，部分患者的肾功能损害呈不可逆性，并由此导致死亡。

★ 不可回避的严峻现实 尽管造影剂肾病发生率文献报道不一，但其能带来危害却是毫无疑问。最近Mayo clinic登记中心对7586例进行冠脉介入造影术的病人进行调查，发现CIN的发病率为3.13 %。其中需要透析的占0.17%。另外一项病例数为1826例的小规模调查发现，行造影术的患者中，CIN 的发病率为14.15 %，其中0.13 %需要透析。每年在美国上百万接受放射造影操作的病人中，约有15 万人发生CIN。其中，至少1%的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为3200万美金。此外不需要透析的CIN病人，也由于延长了住院时间每年增加经济支出约1.48 亿美金。同时CIN 也增加了病人的病死率。大量流行病学调查和临床观察提示造影剂肾病已成为医源性急性肾衰的第三大病因，而在药物引起的急性肾功衰（ARF）中，由造影剂引起者高居第二位。CIN已成为增加病人住院时间、死亡率、经济负担的一个重要医源性因素，目前对CIN 尚无有效的治疗方法，药物治疗CIN仍有争论，对CIN的有效性还缺乏令人信服的临床研究证据。因此，如何有效地减少CIN 的发生成为相关专业医师必须面对的重要课题。 Top

造影剂肾病的发生——造影剂自身缺陷难咎其责 

    通常情况下，造影剂对肾功能正常患者的肾小球滤过率（GFR）不会产生有临床意义的影响。几乎所有注射造影剂的患者均会出现一过性GFR 降低，但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害，则取决于是否存在特定的危险因素。已存在肾功能不全、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤、严重心衰、脱水及短时间内反复多次使用造影剂，均为CIN的独立危险因素；而造影前有肾功能不全是最重要的独立危险因素。CIN 的发病机制十分复杂， 造影剂可通过三个途径导致肾功能衰竭：血管损害、肾小球损害和肾小管损害。目前认为可能是造影剂引起的肾脏内血管收缩，继而导致肾髓质低氧血症，造影剂化学毒性对肾小管上皮细胞的直接损害以及活性氧产物对肾小管的毒性几方面共同作用的结果。而这些造影剂相关的肾脏损害与造影剂的理化性质密切相关：尤其是造影剂的渗透压及是否为非离子化。 Top 

常用造影剂对肾的不利影响——渗透压作祟

    目前国内常用的传统离子型造影剂复方泛影葡胺，临床上使用广泛，其渗透压高，为血浆渗透压的5倍，注入血管后使容量增加，离解为带电荷的离子，与带电荷的蛋白结合，干扰体内电解质平衡，并对血管内皮细胞和血脑屏障功能造成损害，引起不良反应，特别是高危人群副作用更大。（图1 不同渗透压对比剂的表现）在CT 增强扫描中要求造影剂剂量大，注射速度快，引起不良反应的可能性更大，以致于严重影响了其应用范围。第二代非离子型水溶性造影剂碘海醇溶液碘浓度为350mgI/ ml，具有与离子型造影剂相等的碘成分， 且不带电荷现象，不干扰体内的电离环境及电解质平衡，毒性已较离子型造影剂低。其渗透压780mOsm/ kg，虽为低渗造影剂，但仍为血浆渗透压的2倍，主要经肾排泄。研究发现，不论是高渗造影剂还是低渗造影剂，由于渗透压均较血浆高，其渗透性利尿作用可增加钠的排泄， 并通过肾小球的反馈机制，使肾小球滤过率( GFR)下降，增加髓袢的负荷，导致低氧或容量不足，继而激发压力调节激素的分泌，同时较高的渗透压可刺激内皮素和腺苷等血管活性物质的释放，可能使血管收缩，导致GRF下降及缺血加剧，如果机体的调节机制受损(如糖尿病肾损害或两者兼有的患者) ，则有可能出现造影剂肾病。 因此造影剂的渗透压是CIN发生的一个非常重要的因素，渗透压越高，发生CIN的危险性越大。造影剂的渗透压成为临床使用中极为关键的问题，尤其对于存在高危因素的患者，选择安全的造影剂显得尤为重要。 Top 

碘克沙醇横空出世——全新造影剂带来曙光
★ 等渗造影剂——突破性的工艺改进 基于对造影剂越来越高的要求，研制出既有效又安全的新型造影剂成为必须， 由挪威奈科明公司(现在成为GE HEALTHCARE的医学诊断部)研制成功的碘克沙醇注射液给需要使用造影剂的高危患者带来了希望。碘克沙醇注射液的商品名威视派克(Visipaque)，英文名Iodixanol Injection。本品主要成分为碘克沙醇，其化学名为5，5’2[ (2-羟基-1，3-丙二基)-双(乙酰基氨基) ]-双[N，N′-双(2，3-二羟基丙基)]-2，4，6-三碘-1，3-苯二甲酰胺。在理化特性上，其为非离子型，为含六碘的二聚体水溶性造影剂，分子重量为1.55g/ml， 渗透压为290mOsm/kg ，与正常体液等渗，PH值6.8-7.6。其最大特点是在制剂中加入钠离子、钙离子调整渗透压，因此含碘320mgI/ml和270mgI/ml均与血浆等渗，是在血管内应用时唯一与血浆等渗的造影剂，是一种真正意义上的等渗造影剂（图2 不同造影剂的渗透压）。注射后体内基本不代谢，主要由肾小球滤过，在最初的24h，经肾以原型排出。体外实验表明，碘克沙醇与其它非离子型造影剂不同，它较少激活血小板聚集。 至此含碘造影剂的发展经历了一个由离子型到非离子型，高渗到低渗、等渗的过程。高渗性造影剂的危险性最大，等渗性造影剂的最小，低渗性造影剂的介于两者之间。用等渗的造影剂在保证图像质量的同时，是否真能做到人们预想的那样，具有更高的肾安全性，近年来研究者们努力工作的成果给出了肯定的答案。
★ 肾脏毒性降至最低—碘克沙醇无可比拟的优点 研究表明各种临床应用浓度的碘克沙醇即用型溶液在加入电解质后均与血液等渗，因为等渗， 不仅局部刺激小，对血流动力学和电生理的影响较小，注入血液后不会引起血浆渗透压的改变。其渗透性利尿程度较低，利钠效果也小，对髓质缺氧，容量不足，血管活性物质活化的效应小。对