早在古埃及时代，高血压就已经成为人类所面临的健康问题，但人类对它的认识却经历了漫长而曲折的过程。至今对高血压的研究已经跨越了一百余年，从早期“良性原发性高血压”到现今“沉默的杀手”，人们对高血压危害的认识总是略显滞后。近20年来，世界卫生组织已两次修订高血压诊断标准。我国高血压诊断标准自1959年确定至今，已修订过4次。随着研究的深入，人们清楚地观察到，高血压控制不良会导致心、脑、肾血管病的发病率、死亡率急剧上升。高血压治疗随定义几经变革，从单一控制血压发展为调整生活方式、控制血压达标、保护靶器官、减少风险为中心的综合治疗。临床医生和学者们对降压药物的选择，逐渐分化为“唯血压论”和“神经激素抑制论”两派，两个阵营的争论从未停止过，摘瑕指瑜，并对各种不同药物的作用机理进行探索，这样一来倒使得现代抗高血压治疗策略渐趋合理和全面。 欢迎登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与有关抗高血压治疗：“神经激素抑制论”PK“唯血压论”的投票和论坛讨论，与广大专业临床医生（目前网站注册会员已近7000人）分享您的见解。 

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降压才是硬道理与“唯血压论” 
治标更要治本与“神经激素抑制论” 
众川汇流，万流归海——有效降压，全面保护 

[全文]

    “神经激素抑制论”PK“唯血压论”贯穿了高血压治疗策略的发展历程，在某种程度上，推动了血压控制的临床变革，并促使高血压本身的定义、指南不断更新。降压药物降低高血压患者心血管事件风险的作用是否完全来自于血压降低本身，并取决于降压幅度（唯血压论），还是判断病因，在控制高血压的同时防治同样病因引起的心梗、心衰和肾功能不全（神经激素抑制论）？这一争论由来已久。 高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，降低血压是高血压治疗的关键。血压降低程度直接与心血管风险的降低相关，因此一些研究者认为降压药物获益直接来自于血压的降低。然而，HOPE、SOLVD、ALLHAT、LIFE、VALUE、Val-HeFT、ESBARI研究等循证医学临床试验结果表明，阻断RAAS的药物如ACEI、ARB在有效降低血压的同时，还在减少糖尿病发生，减缓动脉硬化进展，保护肾脏和心力衰竭的心肌功能等方面存在“降压外作用”。究其原因，是RAAS过度激活不仅导致了高血压，而且还在糖尿病发生、动脉粥样硬化、心梗、心衰、肾功能不全中起到重要病理生理作用（图1 血管紧张素II在心血管事件链中的作用） （图2 血管紧张素II与肾脏损伤）。“神经激素抑制论”目前已成为研究的热点，支持派学者提出的这些降压外特殊作用包括：调节血脂，减少新发糖尿病、改善代谢综合征、保护内皮功能，减轻小血管重塑、大血管的结构/功能变化，减轻左室肥厚以及肾脏保护等等。

    Lewington等在2002年发表了一项荟萃分析，包含61项前瞻性试验1，总随访量达到12 700 000人年，结果显示收缩压在115mmHg以上时，缺血性心脏病和卒中死亡率与血压成线性关系。Last JM等2001年发表的研究2 表明，处于高血压前期（121~139mmHg）的患者在十年后发生心血管疾病的累积风险明显高于理想血压者（<121mmHg）。 多项临床试验的结果表明，各种降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，ACEI和ARB类药物都能通过降低血压减少相关心血管疾病的发生。VALUE试验3 比较了缬沙坦和氨氯地平两种降压药，在血压得到控制的患者中发生终点事件的风险相当，都明显低于血压未控制的患者。来自意大利Milan-Bicocca大学的Giuseppe Mancia教授在评论ELITE II，OPTIMAAL，VALIANT等大型临床试验结果时提出：在高血压患者中降低血压本身就能减少心血管死亡率和患病率。血压降低程度决定了心血管风险降低的程度，而与使用的降压药关系不大，对高危患者来说，血压降得越低，心血管风险越低4。
 
    强调降压才是硬道理的研究者在降压目标上也存在着一些不同意见。一部分研究者认为只要患者能够耐受，血压越低越好。HOPE，EUROPA和CAMELOT试验都表明在血压达标的基础上进一步降低舒张压能降低心血管风险。HOT试验结果5表明在糖尿病患者中舒张压达标后，进一步降低血压能有效减少心血管事件的发生。 另一些专家则在肯定了血压达标的重要作用后，却对进一步强化降压提出了自己的不同看法，如Hansson等5 1998年发表的结果显示将血压从140mmHg进一步降低到120mmHg带来的降低心血管病风险的益处有限。美国马里兰大学医学院的Dr. Matthew指出：“在目前的标准下还有相当一部分患者没有达到目标血压，制定更低的目标血压有什么意义呢？目前应该做的是让医生对指南更加了解并且提高患者的依从性。”他还指出目前没有足够的证据支持进一步降低血压，一些研究结果也并不支持在高血压人群中进行强化降压治疗。

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    随着人们对高血压发病机制的不断探索，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在高血压以及多种并发症的发生发展过程中的作用逐渐受到重视。新型的降压药物——RAAS抑制剂，包括ACEI和ARB降低血压的原理都是阻断这一系统，从而达到扩张过度收缩的血管而起到降压效果，此外，大量临床试验证实，ACEI和ARB类药物还具有超越降压之外的靶器官保护作用。由于RAAS广泛参与了糖尿病、代谢综合征、高血压肾病和心梗、心衰等并发症的病理生理过程，因此关于ACEI和ARB类药物的降压外作用多围绕这些并发症展开。
 
    RAAS抑制与心脏保护 高血压作为危险因素很少单独存在，多数合并血脂代谢紊乱、糖耐量异常、肥胖以及早期或亚临床肾脏或心脏的结构或功能异常。在具有多重危险因素的患者中，合并高血压的患者比没有高血压的患者更易于出现心脏不良事件。1991年Victor Dzau提出了“心血管事件链”的概念，即从高血压、高血脂、高血糖，到动脉硬化、心肌梗死，直至心力衰竭是一个连续动态的发展过程。因此，高血压的治疗，不仅仅是有效降压，还包括危险因子的治疗及靶器官保护。在整个心血管事件链中各阶段都存在RAAS的过度激活，RAAS激活不仅引起血管异常收缩导致血压升高，同时可以导致心肌细胞增生、醛固酮释放、血小板聚集并激活交感神经系统。通过阻断过度激活的RAAS，全面干预“心血管事件链”，可以在降压的同时阻断血管紧张素II上述有害作用，这种降压外保护极大地改善了患者的长期预后，包括降低糖尿病发病率，干预代谢综合征的发生，治疗心肌梗死和心力衰竭等。
 
    SAVE，AIRE 和TRACE 三项研究都证明了RAAS抑制剂ACEI可以降低心<