“现代血栓防治理念的多学科探讨”在线论坛活动于2006年4月22日下午在星城长沙举行。本次会议由胡大一教授担任主席，国内心血管科、神经内科、肾病科、骨科、呼吸科和血液科等领域的顶级专家：吕厚山、王辰、王拥军、李家增、陆慰萱、杨庆铭、韩雅玲、周玉杰、丁小强共9位教授参与本次活动。本报道特将在线论坛中的部分精彩问答呈现给读者，篇幅所限未能纳入论坛活动中的每一学科每一个问题，但从下面这些的问题中不难感受到——短短数言，受益良多： (请登陆《国际循环－聚焦血栓》网站http://throm.icirculation.com/chat/scene/index.asp浏览“现代血栓防治理念的多学科探讨”的全部活动内容及现场照片。)

开心果问：人工全髋或全膝关节置换术时，为何不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器 ( IVC )？

吕厚山、杨庆铭答：小剂量肝素、低分子肝素都可有效地预防全髋或全膝关节术后DVT形成，但是小剂量肝素容易出血，安全性稍差，从药物的生物利用度来看，小剂量肝素也不如低分子肝素（达到90%以上）。因此用低分子肝素更安全、更有效、更方便；而阿司匹林主要用于动脉系统抗凝，静脉系统不推荐使用。右旋糖酐有一定作用，但是因为输液量比较大，增加右心室的负担，效果也不如低分子肝素，因此也不推荐。逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵，是机械性预防血栓的辅助措施，因此对高危人群，我们除了主张用药物以外，还联合应用这些辅助措施 。下腔静脉过滤器，以往多推荐使用，特别是高危人群的，或者是已经发生过DVT需要再次手术的，就推荐用这个，但临床应用后产生很多负面作用，特别是固定的永久过滤器，如果一定要用，主张慎用临时性过滤器，手术后取出。

学海无涯问：您好，我有个问题想请教一下，请问，对于骨折以后卧床或手术引起的下肢静脉血栓形成，是不是植入腔静脉滤器最好？因为病人需要活动、功能恢复，而下肢的血栓极易脱落，有造成肺栓塞的危险。

吕厚山、杨庆铭答：如果没形成就不必要植入，如果形成以后要分近端和远端，如是近端的最好植入，如是远端的，在抗凝的情况下可以不放但要密切观察。在2005年10月《中华骨科杂志》第25期已经发表了关于预防骨科大手术后深静脉栓塞预防治疗指南

自然之花问：急性冠脉综合征患者，短期应用低分子肝素一天两次后停用可能出现心脏缺血事件复发，有建议继续固定剂量的LMWH能够预防，但临床不少患者因经济问题拒绝持续用药，这时应该如何对患者进行监测。

胡大一答：ACS的LMWH的疗程至少5~7天，应该说服病人一旦出现血栓并发症医疗成本更高。
 
白衣子问：有一例患者，入院是AMI (前侧壁)，入院心电图是AF，听诊未闻及明显的杂音，紧急PCI后，患者恢复尚好，每日服用阿司匹林100mg、波力维75mg及其它药物治疗。10天后，心脏超声检查发现患者同时存在风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积只有0.9cm2，左房径52mm，那么对于这个病人的抗凝治疗是选用波力维＋阿司匹林还是选用波力维＋华法令？还有一例患者，也是AMI，但病人为慢性房颤，植入支架后，波力维、阿司匹林和华法令如何选择？
 
周玉杰答：这是一个非常好的问题。涉及到抗凝抗血小板联合应用的问题。第一个病人紧急PCI后一定要抗血小板治疗，又合并风心病、房颤，抗凝治疗也应作为双向选择，所以选用波力维加华法林是正确的。第二例病人，防治支架后血栓形成应选用一种抗血小板药物，防治房颤－脑卒中应选华法林（低强度抗凝）。

宁静致远问：王教授您好：请问脑血栓和心肌梗死的溶栓治疗有什么不同？时间窗有何区别？溶栓药的剂量有多大差别？“高凝状态”的观点现今怎么解释？

王拥军答：脑梗死的溶栓时间窗是3小时，药物剂量是rt-pA0.9mg/kg，后循环卒中可适当延长时间。高凝状态指血栓前状态，指先天和后天因素导致的易栓状态，是缺血事件的危险因素。

宁静致远问：那么脑血栓的抗凝治疗措施如何呢？
 
王拥军答：下列情况应该使用抗凝剂：1、卧床的卒中病人；2、进展性卒中；3、心源性卒中；4、合并颅内外动脉狭窄的卒中病人。常用低分子肝素0.2-0.4ml，每日2次，也可以用普通肝素。

三生石问：您好，请问肾病综合征抗凝治疗起始和终止时间如何确定？

丁小强答：用药指证：确诊血栓形成，有明确高凝状态指标，严重低蛋白血症（小于25g/L）和长期大量蛋白尿。停药指证：肾病综合征缓解。可选用的药物包括：静脉或皮下注射肝素或低分子肝素，口服华法令等。

三生石问：请问肾脏疾病推荐使用何种抗凝药物，优势何在？

丁小强答：明确的血栓形成，肾病综合症早期以及极为严重的低蛋白血症，可选用肝素和低分子肝素。维持用药也可选用口服华法令，抗血小板药物。肝素含有一定的降蛋白尿作用。

流水人家问：李老师，您好，我刚上临床不久，查资料的时候看到遗传性易栓症的内容，但对这类患者处理较陌生，所以有几点问题想问，一般什么样的人需要做遗传性易栓症的检查啊，希望您解答。

李家增答：年龄在45岁以下反复发生静脉血栓的患者应该检查遗传性易栓症；遗传性的易栓症主要是发生静脉血栓，引起动脉血栓者非常少见

流水人家问：谢谢您，那么对于这种病人，如给予抗凝治疗应持续多长时间？

李家增答：原则上应该是长时间的应用抗凝药，要根据易栓症的类型，判断用那种抗凝药 ； 不管是否发生血栓，治疗和预防都是用抗凝药，对于静脉本身没有特殊处理措施

游客16362问：如果肺动脉主干血栓阻塞，而血流动力学正常，且不存在右心功能不全。此时是否考虑溶拴治疗？

王辰、陆慰萱答：首先询问患者病史，是新发肺栓塞还是既往已有相当长时间的呼吸困难或晕厥发生，如为后者应注意是否为慢性血栓性肺动脉高压急性加重，所以只要抗凝治疗，不存在溶栓治疗的指征了；如果属于前者，可考虑先进行抗凝治疗，除非患者有严重的顽固性低氧血症，则应考虑溶栓，而对于需要溶栓治疗的急性大面积肺栓塞患者，在溶栓治疗前，一定要了解一下血栓来源DVT的情况，如果属于下肢近端髂骨静脉大块DVT的话，必要时溶栓前可能还要安装临时腔静脉滤器

苹果派问：肺癌患者使用肝素抗凝治疗时应监测哪些指标？如何选择不同的抗凝药物？
 
王辰、陆慰萱答：首先对肺癌患者偏向于选择低分子肝素，而不是肝素，它除抗凝功能外，还有控制肺癌转移等抗凝外作用，如果你要用肝素的话，一般我们测定APTT控制在正常值1.5~2.5倍，调节肝素的剂量可以做到。

胡大一教授对此次论坛进行总结：血栓栓塞性疾病是最常见致残致死的原因，累及遍布各个科室的患者，希望引起各个学科的共同关注。血栓栓塞的干预策略应强调预防第一，坚持循证医学的原则，希望大家能够认真地学习和解读ACCP7，不同部位的血栓和栓塞的预防有不同的药物选择，动脉性血栓尤其是急性冠脉综合征，血小板粘聚的激活是重要的启动因素，抗血小板药物有重要作用，而DVT、PE和心房内附壁血栓的预防主要是肝素、低分子肝素和华法令。抗血小板药物对DVT，PE和房颤的血栓预防无明确效果。DVT的主要防治是使用低分子肝素而不是溶栓，没有明显血流动力学改变和临床症状的PE也应使用低分子肝素而不是溶栓治疗，对于引起明显症状的大面积的肺栓塞应该溶栓甚至碎栓，但干预后仍应该使用低分子肝素防止血栓的复发，并长期口服华法令。此外，呼吁有条件的医院成立血栓门诊对血栓预防的药物进行系统监测，为患者提供综合服务，否则很难有效安全地使用抗凝药物。最后对此次活动的主办方，资助方，以及所有参与者表示感谢。

吕厚山和杨庆铭总结：谢谢大家的踊跃提问，由于时间关系，不能再回答更多的问题，希望在今后的工作中，应对骨科大手术进行常规抗凝预防，在保证患者生命安全的同时，也减少了骨科医生的手术风险性。至少大家要对预防DVT发生的重要性有足够的认识。

李家增总结：抗血栓药物的基础是血液学相关的知识，所以要合理应用抗血栓药物，应该对血液学相关知识有所了解。再见！

丁小强总结：低分子肝素在肾脏病领域的应用主要在肾病综合征和血液透析抗凝两个方面。在肾病综合征方面，有关的临床研究较少，一些小样本的研究提示，肝素除可以有效抗凝外，尚有一定的降尿蛋白作用，在这方面需要更多的研究。另外，肾病综合征时，深静脉血栓应该得到足够的关注，提高诊断率。在血液透析抗凝方面，低分子肝素的抗凝效果和安全性优于或与普通肝素相似，对高脂血症的影响可能较少。
 

版面编辑：国际循环

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