已有大量的循证医学证据证实，ACE抑制剂能够全程干预心血管事件链的各个环节，在整个心血管事件链中可以发挥重要作用。在中国医师协会循证医学专业委员会主办、施维雅（天津）制药有限公司协办的2006年ACE抑制剂论坛上，来自全国数家医院的专家从ACE抑制剂的基本药代动力学特征、作用机制入手，对ACE抑制剂在高血压、动脉硬化、冠心病、脑卒中等方面的循证医学证据进行了探讨，其中培哚普利（雅施达）作为近年来大规模临床试验证据最多的药物之一，备受关注。
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性相近，习相远—ACE抑制剂的药代动力学特点 

颠扑不破—ACE抑制剂在高血压治疗中的作用和地位 

道同契合—ACE抑制剂全面干预心血管事件链 余音不绝

性相近，习相远—ACE抑制剂的药代动力学特点 

    虽同为ACE抑制剂类药物，但由于化学结构的不同，各种ACE抑制剂对组织ACE的亲和力也有所不同。ACE抑制剂按结构的不同基本可以分为三大类：含巯基的、含羧基的、含膦酸基的ACE抑制剂。上海市第九人民医院心内科吴士尧教授指出，羧基类ACE抑制剂药物N端和C端均可与ACE结合，抑制其活性，作用位点多于巯基和膦酸基ACE抑制剂。目前大家公认的对组织亲和力高的ACE抑制剂包括培哚普利、喹那普利、雷米普利（图1 ACE抑制剂的组织亲和力）。研究发现，喹那普利的组织亲和力、穿透力最强，但其半衰期较短。培哚普利的组织亲和力、穿透力也较强，并且半衰期最长，生物利用度高。通常认为不同ACE抑制剂对组织ACE亲和力的不同，可能导致药物在不同组织中浓度的差别，最终产生临床效果的差异。2003年公布的EUROPA研究首次证实培哚普利能够挽救冠心病患者的生命，提示其应被用于冠心病患者的治疗。但是2005年公布的PEACE研究显示，与安慰剂相比，4mg群多普利的治疗未给稳定性冠心病患者带来明显的临床益处。2004年《内科学年鉴》发表的一项研究比较了不同ACE抑制剂对急性心肌梗死后老年患者死亡率的影响，结果发现依那普利、福辛普利、卡托普利、喹那普利和赖诺普利组的死亡率高于雷米普利和培哚普利组。当临床治疗以抑制组织（非循环）ACE为主要目标时，ACE抑制剂间的差异可能影响其临床疗效。

    北京协和医院心内科的严晓伟教授对欧洲心脏病学会（ESC）2004年发表的ACE抑制剂共识做了介绍。该共识提出，不同ACE抑制剂的药代动力学特点差别很大，大多数药物的半衰期是11~12小时，但培哚普利的半衰期则较长，可达24小时以上。这能够确保每日用药一次即可达到治疗目的，并可提高患者长期用药的依从性。从推荐级别和证据强度来看，ACE抑制剂用于心力衰竭、心肌梗死、高血压、心血管疾病二级预防和心血管疾病高危人群都是一级推荐级别（治疗方案有益、实用、有效的证据），且证据强度都是A级（证据源于多项临床研究或荟萃分析）。 不同ACE抑制剂临床推荐的用药剂量不同。卡托普利推荐剂量25~100mg/次，3次/日，最大剂量可以用到300mg/d；苯那普利2.5mg/次，2次/日，目标剂量10~20mg/d；培哚普利4~8mg/d；群多普利1~4mg/d。当对心衰患者应用ACE抑制剂时，尤其要考虑到不同ACE抑制剂的最大剂量不同这一特点，因为要获得最佳治疗效果，药物剂量应达到靶剂量。研究显示，大多数患者可达到培哚普利4mg的目标剂量，且调整剂量只需一步，推荐2mg/d作为起始剂量，目标剂量为4mg/d。

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颠扑不破—ACE抑制剂在高血压治疗中的作用和地位 

    在本次ACE抑制剂论坛上，上海市高血压研究所的张维忠教授系统回顾了ACE抑制剂的发展历程。他指出，自2000年以来，许多的临床试验证实了ACE抑制剂在整个心血管事件链中的作用。循证医学证据表明，ACE抑制剂治疗与安慰剂相比，降低了主要心血管事件、心血管死亡率和总死亡率，充分说明了ACE抑制剂通过降低血压有效降低了心血管事件，且降压幅度与利尿剂、钙拮抗剂相似。张维忠教授还特别指出，即使对于血压≤140/90mmHg的具有心血管危险因素的患者应用ACE抑制剂也可使其获益，如HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）、PROGRESS（培哚普利）等研究，进一步扩展了降压治疗的人群。循证医学的证据已经证明了ACE抑制剂在降压治疗中不可替代的坚实地位。 

    在高血压的长期治疗过程中，要求血压控制达标和降压药物联合治疗。国外一项针对社区高血压患者的大样本临床研究表明，培哚普利4*9*18mg/d对大多数高血压患者是有效和安全的，其中治疗6周时收缩压和舒张压达标率分别为45.8%和64.2%；12周时提高至55.7%和73.3%。ACE抑制剂与其他降压药物联合应用可以优势互补，达到1+1>2的效果。常用的联合方案有ACE抑制剂+噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂+CCB、ACE抑制剂+β阻滞剂、ACE抑制剂+ARB等。PROGRESS研究证明，联合应用培哚普利和吲哒帕胺，患者的血压可得到很好的控制，卒中和主要心血管事件明显减少。由于ALLHAT研究没有证明赖诺普利或氨氯地平优于噻嗪类利尿剂，美国高血压治疗指南（JNC 7）将噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂作为无并发症的高血压患者的一线治疗。2005年公布的ASCOT研究是迄今为止规模最大的，在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案的一项具有里程碑意义的研究。该研究结果证明氨氯地平±培哚普利的治疗方案比传统降压治疗方案阿替洛尔±噻嗪类类利尿剂的治疗方案显著降低总死亡率、心血管病死率和卒中发生率等。北京大学孙宁玲教授认为，氨氯地平和培哚普利这一新组合在血压控制、改善代谢、抗动脉粥样硬化作用上，明显优于β受体阻滞剂与噻嗪利尿剂组合。
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道同契合—ACE抑制剂全面干预心血管事件链 

    ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用 动脉粥样硬化是心脑血管疾病的发病基础，动脉粥样斑块的形成和进展是内皮细胞死亡和再生的斗争过程。北京大学人民医院心血管研究所徐成斌教授介绍了EUROPA 研究中观察到培哚普利长期治疗可改善血管内皮细胞功能，并且亚组研究PERTINENT试验证实培哚普利有很好的组织ACE亲和力，在冠心病患者中可上调eNOS表达，减少内皮细胞凋亡，恢复缓激肽/血管紧张素平衡（图2 培哚普利恢复缓激肽/血管紧张素II比值）。 

    ACE抑制剂在冠心病患者中的作用和地位 从用于心肌梗死的治疗到冠心病二级预防，ACE抑制剂都发挥了有益的作用。AIRE、TRACE、SOLVD、SAVE和GISSI-3、ISIS-4、CCS-1等试验表明，对于AMI、左室功能不全的患者无论长期还是短期应用ACE抑制剂，均可使患者受益。AMI患者如没有禁忌证，应尽快使用ACE抑制剂。所有针对CAD患者用ACE抑制剂治疗的研究中，患者年龄>65岁、EF<40%的研究有CONSENSUS、AIRE试验；患者年龄<50岁、EF<40%的研究有GISSI 3、SAVE、SOLVD试验；患者年龄<65岁、EF>40%的研究有PEACE、QUIET、EUROPA试验。这些试验都证明