以低密度脂蛋白（LDL）升高为特征的高胆固醇血症是心脑血管疾病的主要危险因素之一。他汀类药物是羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂，因其高效、低毒等优点，已成为防治冠心病进程中降胆固醇的首选药物。国际上已发表的“4S”、“WOSCOPS”、“CARE”、“LIPID”、“AFCAPS/TexCAPS”5项里程碑式的大规模多中心临床试验显示，采用他汀类药物积极降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯，升高HDL-C，特别是大幅度降低LDL-C，可以明显减少冠心病的临床事件（不稳定型心绞痛、心肌梗死等），降低冠心病死亡率和致残率，减少血管重建术的需求，减少脑卒中及总死亡率，冠状动脉造影研究也提示积极的降脂治疗可以防止冠状动脉粥样斑块（AS）病变的进展，促进斑块消退、抑制新病变形成，而非心血管病死亡（如癌症、自杀等）并未增加。因此，美国国家胆固醇教育计划ATP III和我国血脂异常防治指南均将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。继5项里程碑式的临床试验后，近年又相继发表多项他汀类的临床试验，为在冠心病防治中充分使用他汀类药物，进一步降低心血管事件和心血管死亡提出新的循证医学的启示。
 

导航：一、阿托伐他汀的临床获益证据最广泛
二、与其他他汀类药物相比较，阿托伐他汀更早获益
三、良好的安全性记录

    阿托伐他汀（立普妥）是全球销量第一位的处方药，降胆固醇作用显著，同时降低甘油三酯作用在他汀中最强。阿托伐他汀10~80mg/d可使LDL-C降低39%~60%，甘油三酯（TG）降低17%~37%， HDL-C升高5%~9%（图1 10-80mg阿托伐他汀强效降低LDL-C和TG）。进入新世纪，阿托伐他汀的终点研究不断公布，不仅使广大医生对其的了解从强效降脂扩展到在不同患者群显著降低心死亡率和心血管事件发生率，并且推动了血脂相关指南的修订。

一、阿托伐他汀的临床获益证据最广泛

    阿托伐他汀的临床研究超过400项，入选患者超过80 000名，是迄今为止获得证据最多的他汀类药物。其研究不仅涵盖了临床常见的各种危险人群，而且包括了安慰剂对照研究和活性药物对照研究，研究剂量不仅包括临床常用的10~20mg，也包括最大剂量80mg，因而在临床研究中不仅积累了在各种患者群降低死亡率和心血管事件的证据，也同时积累了大量10~80mg安全性的证据（图2 阿托伐他汀：不断增加的广泛证据：从10mg到80mg，从中危到极高危）。 

（一）ASCOT-LLA研究和CARDS研究为特定危险人群他汀治疗的获益提供了证据 盎格鲁 -斯堪的那维亚心脏终点试验——降脂分支(ASCOT-LLA)的研究目的是探讨对于伴有三个或以上危险因素（最常见的为男性，年龄>55岁，吸烟）、胆固醇正常或轻度升高的高血压患者，在降压治疗的基础上加用阿托伐他汀10mg/d能否进一步降低心脑血管事件发生的危险。研究结果显示，阿托伐他汀治疗组的一级终点（非致死性心梗或冠心病性死亡）显著降低36%，卒中显著下降27%，总的心血管事件和血管重建术下降21%，冠脉事件下降29%。阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）是第一个针对糖尿病患者的他汀研究，旨在评估阿托伐他汀对无心血管病的2型糖尿病患者心血管事件的预防作用。结果显示，阿托伐他汀10mg/d治疗4年，使主要心血管事件下降37%，卒中下降48%，总死亡率下降27%，并表现出良好的耐受性和安全性。 ASCOT-LLA和CARDS研究不同基线血脂水平的分析均显示，不论基线LDL-C水平高低，患者均可从阿托伐他汀的治疗获益。 基于ASCOT-LLA研究结果，2004年发表的ATP III补充报告特别指出，对于高血压合并三个或以上危险因素的中等高危患者，可以把LDL-C<100mg/dL作为可选择的目标，并强调至少要把LDL-C降低30~40%。基于CARDS研究结果，2005年ADA指南对40岁以上的糖尿病患者均建议使用他汀把LDL-C降低30%~40%。已经有心血管病的糖尿病患者需要更积极的他汀治疗。

（二）GREACE研究为冠心病患者积极达标治疗的益处提供了证据 GREACE（希腊阿托伐他汀冠心病）研究是由希腊心脏病学会和家庭医生学会进行的一项独立、前瞻性、随机、对照研究，旨在评价在冠心病患者应用阿托伐他汀10~80mg/d把LDL-C降到100mg/dL以下与“常规治疗”（医生按照经验决定治疗方案）相比，对死亡率及心血管事件发生率的影响。此研究共随访三年，阿托伐他汀平均剂量为24mg/d，使LDL-C降低46%，达标率达到95%，而“常规治疗”达标率仅为14%。阿托伐他汀24mg/d与“常规治疗”相比，总死亡率降低43%，冠心病死亡率降低47%，各个主要心血管事件降低均在50%左右，充分说明了冠心病积极降低LDL-C达标的重要意义，也显示出阿托伐他汀24mg/d可使大部分冠心病患者达标（图3 阿托伐他汀：能大幅度降低死亡率和心血管事件）。

（三）近期发表的活性药物对照研究显示：更积极的他汀治疗使高危患者进一步获益 1994年AHA会议公布4S研究的结果表明辛伐他汀显著降低总死亡率、非致死性心肌梗死和心血管死亡，而未增加非心血管死亡，从而拉开了他汀革命的序幕。 强化降脂降低心肌缺血试验（MIRACL）是首次进行的在ACS患者早期强化降脂治疗的国际大规模多中心研究，3086例ACS患者在发病后24*9*196h内接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂共16周。结果显示，阿托伐他汀组较安慰剂组死亡、非致死性心肌梗死、心脏停搏或心绞痛恶化住院的复合终点危险下降16%，心绞痛及脑卒中相对危险分别下降26%和50%。 由此人们提出了新问题和新挑战:对于高危人群(冠心病及其等危症)或极高危患者(包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等)， LDL-C降得更低是否更好?使用大剂量他汀是否安全，是否增加非心血管死亡危险?于是，研究者开始了高危人群强化降脂的新探索。PROVE-IT是一项大规模预后终点随机试验，证实使用阿托伐他汀80 mg/d将急性冠状动脉综合征患者的LDL-C降至62 mg/dl是安全的，并且优于当时的常规他汀干预(普伐他汀40 mg/d)，主要终点显著降低16%。基于PROVE-IT研究结果，2004年发表的ATP III补充报告提出了极高危患者可以选择把LDL-C降至<70mg/dL。 随后针对急性冠状动脉综合征的A to Z试验和针对稳定冠心病的TNT研究结果先后发表，一致支持高危人群强化降脂的新趋势。2005年公布的IDEAL研究提供了更令人信服的证据，进一步证实阿托伐他汀80mg/d可以在4S治疗（辛伐他汀20~40mg/d）的基础上使冠心病患者进一步获益，并且未