糖尿病和代谢综合征，都与高血压以及心脑血管并发症的发生率升高有关。高血压能够增加糖尿病患者大血管和微血管并发症的发生。同时，降压治疗（尤其是强化降压治疗），可以显著降低糖尿病患者大小血管并发症。研究显示，糖尿病患者的降压治疗，可能比降糖治疗更加重要，可获得更佳的效益/费用比值。年龄、体重指数（BMI）、微量白蛋白尿是影响糖尿病患者血压控制是否达标的独立因素。代谢综合征是一组以肥胖和胰岛素抵抗为中心的代谢疾病，包括血脂和血糖代谢异常、尿酸水平异常、高凝状态、炎性因子异常激活、血管内皮细胞功能异常等内容。代谢综合征所包含的内容（包括肥胖和微量白蛋白尿），和高血压的发生发展有直接联系。伴有代谢综合征的糖尿病患者，降压治疗达标的难度是否会更大呢？分析代谢综合征和高血压的联系，结合最近的临床研究结果，对于这类人群，我们会面临怎样的挑战？

积本求原：从代谢综合征的定义看高血压

    代谢综合征是一个以腹型肥胖和胰岛素抵抗为中心的一组代谢性疾病。为了便于临床诊断，WHO和IDF都制定了代谢综合征的诊断标准，以最新（2005）IDF诊断标准临床应用最为方便。诊断标准包括：中心性肥胖（对华人定义为男性腰围≥90cm，女性≥80cm）；伴有下列两个或更多成分：高TG血症（≥1.7mmol/L）或针对这种血脂异常进行过治疗；低HDL-C血症（男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L，或针对这种血脂异常进行过治疗；血压升高（收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或已确认为高血压并治疗者）；空腹血糖升高（FPG≥5.6 mmol/L）或已诊断为2型糖尿病。虽然代谢综合征的临床诊断中仅提到以上5条标准，但其本质是肥胖和胰岛素抵抗，其内容包括高血压、血糖血脂代谢异常、高尿酸血症、高凝状态、高半胱氨酸血症、多种炎症介质异常激活、微量白蛋白尿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等。这些因素相互作用，促进和加重血管病变，进一步增高血压。同时，这些因素也可能导致代谢综合征患者的血压控制更加困难。

根深蒂结：代谢综合征的组成成分与高血压

    代谢综合征的各组分与高血压密切相关，高血压也不是一个单独存在的疾病。近年来甚至有学者提出了“高血压综合征”的概念，其中尚待探索的机制将高血压与代谢紊乱紧密结合起来。 
    （1）血脂异常和高血压：虽然没有直接的证据表明，高脂血症导致血压升高，但是，降低血脂有助于血压的控制。高血压和血脂紊乱常同时存在，而血管内皮功能异常是导致高血压和动脉粥样硬化的共同病理生理机制。有证据显示，氧化应激、肾素－血管紧张素系统的激活以及血脂异常共同作用导致血管内皮功能异常，引起血压升高。大量的人体和动物研究显示，血压升高、血管阻力增加和血管壁粥样斑块形成，都和共同的细胞途径有关。多方位的干预，如饮食控制、体育锻炼、抗氧化治疗，都可以改善高血压患者的血管内皮功能异常。他汀类药物是降脂治疗里程碑式的药物，研究显示，它能够改善血管内皮细胞功能和血管的硬化程度，有助于血压降低到目标水平。
    （2）肥胖和高血压：已有大量文献表明，肥胖和高血压之间有密切联系。Framingham研究发现：男性患者，体重增加10%，收缩压就会升高6.5mmHg。如果体重超过正常的20%，高血压的发病率比正常体重者高8倍。
    （3）炎症介质和高血压：代谢综合征含有炎症介质的异常激活，包括TNF， IL－6等。这些炎症介质异常激活，能够加重胰岛素抵抗和血管功能异常，导致血压升高，也有作者将高血压称之为“慢性炎症”过程。
    （4）胰岛素抵抗和高血压：代谢综合征的多种异常代谢表现只是冰山一角，胰岛素抵抗才是冰山巨大的底座。胰岛素水平升高，是机体降低血糖能力不足的代偿机制。但是，随着高胰岛素血症的出现，胰岛素可产生所谓的“溢出效应”，即过多的胰岛素，除了发挥降糖作用以外，还可以作用于其他器官（如卵巢），导致机体体重增加或者高雄激素血症（多囊卵巢综合征）。这可以进一步导致高血压和其他代谢综合征的出现。
    （5）高醛固酮血症和高血压: 胰岛素抵抗和血浆醛固酮水平升高有密切关系。醛固酮水平升高的患者，更容易出现肾脏病变。近期的研究发现，不只是肾上腺合成醛固酮，脂肪组织也可以合成大量的醛固酮。醛固酮不仅是一种升高血压的激素，而且能够直接作用于血管内皮、肾脏、大脑、心脏，对这些器官造成损害。它能够加重胰岛素抵抗。肥胖患者不仅仅胰岛素水平高，而且体内醛固酮水平也偏高。
    （6）微量白蛋白尿和高血压: 代谢综合征患者中，慢性肾病的发生率明显增加，并且和心血管事件的增多有关。肾病的增加和肥胖、高血压、糖尿病的增加呈现同步化的趋势。微量白蛋白尿是肾脏受损最早期的表现，是将来发生严重肾脏病变的预测因子。微量白蛋白尿升高往往伴随高血压的出现。高血压、高血糖和高脂血症是发生糖尿病肾病的独立危险因素。另一方面，血压控制不佳的患者，更容易出现微量白蛋白尿的增加。血压控制以后，微量白蛋白尿可以减少。因此，在代谢综合征的范围内，微量白蛋白尿既可以作为高血压终末器官损伤的一个指标，也是一个影响血压控制的重要因素。伴有代谢综合征的糖尿病患者，往往合并高血压、高血糖和高脂血症等加重肾脏病变的高危因素，更易出现不同程度的肾脏受损，导致降压治疗达标更加困难。

水涨船高：代谢综合征使血压控制更难达标

    代谢综合征、糖尿病、肾病等的存在使临床风险增加，因此对于这类患者，血压控制有着更加严格的标准。JNC 7 和2005年《中国高血压防治指南》中均指出，对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg 以下，而对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至130/80mmHg以下。 Nilsson等研究了和2型糖尿病患者长期血压良好控制（服药后血压低于135/85mmHg）的相关因素。数据来源于瑞士国家糖尿病登记中心（Swedish National Diabetes register，NDR）。根据血压控制是否良好，将糖尿病患者分成两组，比较他们在基线状态和随诊6年后的相关参数。结果显示，低年龄、低体重指数和低微量白蛋白尿，是长期血压控制良好的独立影响因素。并且研究者注意到，血压控制不良的人群和代谢综合征（按照WHO定义）发生率的明显升高有关。血压控制良好的人群，10年内冠心病和脑卒中的发生率下降。另外一项和2型糖尿相关的研究（数据来源于Minnesota初级保健临床数据）也显示，年龄更大、BMI升高和长期血压控制不良有关。这些研究结果都提示，伴有代谢综合征的糖尿病患者，血压控制达标可能更加困难。 另一方面，有研究也显示，对肥胖患者进行减肥治疗后，患者的糖耐量异常、脂肪肝和高血压可以得到部分甚至完全的逆转。这提示，肥胖本身可能是导致高血压的直接原因。如上所述，伴有代谢综合征的糖尿病患者，导致血压升高的因素很多。其血压控制不能完全达标，可能和我们对糖尿病伴高血压患者的病理生理机制理解尚不够深入有关，一些患者可能没有针对病因制定相应的用药方案。

早期干预、优化方案

    流行病学调查显示，不同性别和种族之间，代谢综合征的发生率有所差异，但总体上，发生率仍然非常高。肥胖和胰岛素抵抗（或高胰岛素血症）是代谢综合征的核心。目前为止，生活方式的改变还是改善代谢综合征相关指标的主要干预方式。并且，随着青少年和成年人肥胖发生率的增加，对代谢综合征的诊治和预防，逐渐转向儿童和青少年的诊治。药物治疗主要是控制危险因素，尤其是高血压和其他代谢异常。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和他汀类降脂药物是可供选择的治疗代谢综合征的一线药物。伴有代谢综合征的糖尿病患者，因为有更多的因素对血压产生不良影响，可能使得药物控制血压达标更加困难，更加需要安全可靠的联合治疗方案。这一点在目前仍然需要更大规模的设计完善的临床研究来证实，但是临床医护人员增加对它的认识，对伴有代谢综合征的糖尿病患者的血压治疗，具有深刻的指导意义。