2006年7月1日－2日，在上海举办的第四届“全面干预心血管事件链”高层论坛上，国内外专家就心血管治疗领域的新进展进行了热烈的讨论。高血压、糖尿病、血脂异常这些危险因素和动脉粥样硬化、心肌缺血、急性冠脉综合征、心肌梗死、重构、心力衰竭等诸多疾病状态一同构成了相互影响、相互作用的心血管事件链，人们对心血管综合危险因素的重视程度逐渐增加。本次论坛继续延续以往的风格，各位专家围绕着心血管疾病、血脂异常、代谢紊乱这一整体，就最新学术进展进行了充分讨论和交流。国内外专家一致认为，肾素-血管紧张素系统(RAS)在心血管事件链发生发展中具有举足轻重的地位，干预RAS成为治疗高血压及相关心血管疾病的趋势，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）——缬沙坦的研究进展是本次会议主要亮点之一。此外，会议主席诸骏仁教授对最新的《中国血脂异常防治指南》要点进行了解读。

 

导航：早期积极血压控制+干预肾素－血管紧张素系统=理想的心血管保护
降低心血管事件风险新靶点，抗炎治疗
阻断RAS，多系统保护，改善预后
完善血脂与血糖控制，规范治疗

联合治疗的血压靶目标：低一些好 Matthew R. Weir， MD　　

    美国马里兰州医学院肾脏病科 任何年龄范围患者，随血压水平的增加，并发症都会增多。血压降得低一些，患者预后越好；越早干预，获益越大。Framinghan研究揭示，即使血压在“正常”和“正常高限”的患者心血管事件的发生明显高于那些理想血压的患者。最近在《新英格兰医学杂志》发表的一篇研究中，观察了相对年轻患者（血压水平在130/80mmHg）在干预血压后会在何时发生血压升高（140 /90mmHg）。分别给予ARB或安慰剂治疗，发现安慰剂组达到血压140/90mmHg的发生率显著高于坎地沙坦组，即便停药2年后仍存在这种差别。该研究的亮点一是说明早期给予血压控制，血管保护是最好的；二是揭示使用能抑制肾素－血管紧张素的药物对改善预后（即减少糖尿病、左室肥厚、微量白蛋白尿、心力衰竭的发生）更加有益。 为了实现降压达标，大多数患者都需要使用二种以上的降压药物，而至少其中之一应该选择抑制血管紧张素系统（RAS）的药物。2006年发表的一篇对于HOPE、 ALLHAT、VALUE和ASCOT研究荟萃分析发现，当含有RAS抑制剂的治疗组取得血压优势时，该组死亡率明显减少；而当不含有RAS抑制剂治疗组取得血压优势时，该组却不能明显减少死亡率，说明阻断RAS会取得良好的心血管保护作用。作为ARB类药物，缬沙坦80mg、160mg、320mg或与双氢克脲噻联合用药均有良好的降压作用，同时在安全性、耐受性方面均没有问题。MARVAL研究观察缬沙坦对糖尿病肾病的保护作用，结果表明，缬沙坦与氨氯地平的降压幅度一致，但可以更明显降低微量白蛋白尿，提示其对肾脏具有保护作用。DROP研究观察了不同剂量的缬沙坦（160mg、320mg、640mg）对微量白蛋白尿排泄率的影响，没有不良事件的发生；三种剂量都可使尿微量白蛋白降低，尤其是在血压降低达130/80mmHg的患者。在使尿微量白蛋白排泄率达到正常的分组中，高剂量应用组的结果更好。大剂量缬沙坦对于摄入盐过多的患者，能够使尿蛋白排泄率更加降低。大剂量缬沙坦可使血压升高患者的达标率更高，并减少其使用的降压药物种类。 流行病学调查显示血压控制在120/80mmHg以下时，患者的总体预后最好，至少应使用一种抑制肾素-血管紧张素的药物加一种能够充分保证血压降低的药物。选择降压效应高、耐受性好、同时能够降低心血管危险的ARB联合治疗方案是正确的治疗策略。

高血压药物治疗的现状和前瞻 李　勇　　复旦大学附属华山医院心脏科

    2005年ASH对高血压的新定义中明确提出，高血压是进展性的心血管综合征，血压越高，心、脑、肾等器官损伤越严重，通常导致病人提前发病或死亡。抗高血压药物治疗目标并非仅仅是血压值，而且要使总体心脑血管事件、病死率、病残率下降。在血压获得良好控制的患者中，根据基线时的肾素水平进行区分，RAS系统活性的升高和今后10年中发生心肌梗死的危险呈明显相关。尽管血压已控制，但RAS系统活性的增加，带来的心血管事件危险仍然处于较高状态。RAS系统激活后，血管紧张素Ⅱ通过收缩血管、促进交感神经活性增加，严重影响正常的内皮功能，同时对血管系统和心脏重构产生不利影响，导致心、脑、肾以及血管病变的进一步发展。RAS系统抑制剂，包括ACEI和ARB从两个水平抑制了血管紧张素Ⅱ的致病作用。ACEI使血管紧张素Ⅱ生成减少，ARB在受体水平阻断了血管紧张素Ⅱ作用。 既往“控制舒张压为主”的降压治疗观点目前已经有了很大转变。收缩压已成为危害心脑血管导致死亡、致残事件的更重要因素。ARB做为新出现的药物，无论小剂量、标准剂量还是大剂量，对收缩压的控制都有优势。临床研究表明，要使患者的血压达到140/90mmHg的标准，大多需要联合两种或三种药物。ARB与其他药物联合可获协同抗高血压作用。以缬沙坦为例，与利尿剂联合可获得比单药治疗更大幅度地收缩压和舒张压控制，使血压达标的患者比例从59%增加到81%，大大提高了血压控制达标的可行性。 高血压治疗要求严格达标、早期控制、联合治疗，抗高血压治疗药物选择必需考虑长期应用的临床获益。抑制RAS系统的药物，可更大程度地减少全因死亡、心肌梗死、脑卒中、心血管死亡、致死和致残事件，同时有肾脏保护作用及减少新发糖尿病。AECI、ARB在其中扮演着非常重要的角色。

抗药血压药物治疗的佼佼者 孙宁玲　　北京大学人民医院

    心血管事件链的启动与发展过程中，RAS、神经内分泌的激活起着重要作用。高血压有夜间血压升高和凌晨血压升高，这种节律变化影响内皮功能，容易出现斑块破裂，更容易发生动脉血栓、心脑血管事件。缬沙坦作为ARB的一种，在药理学上具有高度的AT1受体选择性，不仅可以较好的控制办公室血压，对夜间高负荷（非勺型）血压作用明显。缬沙坦可以使夜间和凌晨血压明显降低，体现了现代高血压治疗的趋势和特点，即有效性、平稳性和高效性。缬沙坦还具有延缓代谢异常、器官保护的特性。缬沙坦通过增强主动脉指数改善中心动脉压，对冠心病患者也有保护作用。缬沙坦还可以改善交感神经活性，减少组织氧化应激、炎性反应。在意大利进行的一项试验中，缬沙坦对男性改善生活质量有明显的作用。MARVAL试验中，缬沙坦显示出对肾脏具有保护作用。著名的Val-HeFT研究是缬沙坦治疗心力衰竭试验，缬沙坦可使一级终点发生率下降13.2%，使心衰再住院率下降27.5%。VALIANT研究是迄今最大规模的急性心肌梗死患者生存研究。缬沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危险与ACEI相当，降低心肌梗死高危患者死亡率达25%。 ARB类药物在心血管领域的临床试验很多，缬沙坦是唯一拥有高血压、心力衰竭及心肌梗死后3个适应证的ARB，在干预心血管事件链进展中具有重要地位。

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缬沙坦抑制动脉粥样硬化炎症反应 廖玉华　　

    华中科技大学同济医学院协和医院 CRP不仅是炎症标志物，而且直接参与了炎症过程本身，与心血管疾病的发生有密切关系。低水平CRP可以被高灵敏检测方法检测出来，称为高敏CRP（hsCRP）。hsCRP不仅是心血管危险的独立预测因子，已经证实它可以增加高血压患者的危险性。2003年ESH/ESC高血压防治指南已推荐高血压患者需检测hsCRP水平。 已有研究表明，通过采用阿司匹林、他汀类药物可降低CRP水平，从而降低冠心病危险。血管紧张素Ⅱ是一种潜在的促炎症介质，阻断血管紧张素受体是否可以降低hsCRP水平？不久前在美国高血压学会（ASH）2006年会上公布的Val-MARC研究对此作出了肯定回答。Val-MARC研究全称为“缬沙坦强化降压及降低hsCRP疗效评估”研究，是一项大规模随机临床研究，同时该研究也是评估抗高血压药物能否降低hsCRP试验中规模最大的，Val-MaRC研究表明，缬沙坦具有独立于降压之外的降低炎性标志物hsCRP的作用。 在动物实验中，糖尿病小鼠体内血管紧张素1型（AT1）受体表达增加，阻断AT1受体可改善糖尿病性动脉粥样硬化严重程度。在临床研究方面，对于高血压左室肥厚患者，缬沙坦在与氨氯地平取得相同的降压疗效同时可明显减轻左室肥厚，而氨氯地平无此作用。缬沙坦降低左室质量指数（LVMI）的作用与其降低CRP水平显著相关。 目前认为，ARB通过两种途径发挥抗动脉粥样硬化炎症作用：一方面，通过阻断血管紧张素系统发挥抗氧化应激、抗高血压、抗细胞增殖和抗炎症细胞作用；另一方面，ARB通过增强胰岛素敏感性干预动脉粥样硬化形成。缬沙坦抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化的特性，使它在干预心血管事件链中的地位不仅仅是治疗，还扩展到疾病预防这一层次。

AngⅡ、炎症与心血管疾病 李建军　中国医学科学院 阜外心血管病医院

    AngⅡ是心血管疾病的主要致病因子之一，导致血管增生、内皮功能障碍、血管收缩、动脉粥样硬化、左室肥厚、心肌纤维化，还可以导致肾组织纤维化。AngⅡ启动了血管的炎症反应。内