欧洲高血压学会（ESH）第16届科学年会于2006年6月12-15日在西班牙首都马德里召开。本届会议内容广泛覆盖了临床及试验研究，与会专家对欧洲高血压指南各抒已见，提出一些值得思考的问题。

 

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欧洲高血压指南要及时更新并进一步加强证据
肾素抑制剂阿利克伦（Aliskiren）联合ACE抑制剂治疗糖尿病合并高血压的患者
荟萃分析：他汀类药物对血压的作用
JEWEL项目：优化高血压和多种心血管病危险因素患者的治疗方案

    Mancia教授强调说欧洲高血压指南不仅仅要及时更新，还要把新的证据写进指南以进一步强化指南。因为新的指南将要产生，Mancia教授就2003年以来陆续发布的一些试验结果阐述了个人观点。他认为高血压指南在4个主要方面还需进行讨论。 

    新证据支持目前观点：血压控制(< 140/90 mm Hg) Mancia教授确信目前有越来越多的证据显示抗高血压治疗带来的益处主要来自血压的下降，血压降至140/90 mm Hg以下就可以对病人产生保护作用，而不论降药物的类型是什么。有关血压降低的幅度与心脑血管病发病率及死亡率关系的证据源于2003年的降压治疗协作组的报告，它显示如果血压降至140/90mmHg以下，则心血管病发病率及死亡率都下降。对长期使用缬沙坦降压治疗的评价 (VALUE)研究结果也显示若血压控制<140/90 mm Hg，则患者的心血管病及事件发生率减少。

    降低高危患者的血压 越来越多的证据表明高危患者的血压应进一步降低，也许应该降至130/80 mm Hg以下。最近对厄贝沙坦治疗糖尿病肾病研究（IDNT）中的充血性心衰(CHF)人群回顾性分析发现，若心衰高危的高血压患者血压值< 130/90 mm Hg，则心衰的发生率大大降低。Mancia教授因此提出：指南中目标血压应< 140/90 mm Hg和高危患者收缩压< 130 mm Hg的建议在新指南中应得到强化。

    首选联合治疗 Mancia教授指出，新指南会肯定联合治疗的重要性。盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验 (ASCOT)为联合治疗提供了新证据。在此研究中90%的高危高血压患者都需要联合治疗才能使血压达标，而在2003年的指南中联合治疗还只是作为高危患者初始治疗的选择方式之一。Mancia教授指出，来自VALUE随机研究显示氨氯地平组较之缬沙坦组在治疗的头6个月虽然血压仅多降低4 mm Hg，却也减少了心血管事件的发生。

    总体心血管风险 Mancia教授指出，为了正确评估心血管危险，必需要考虑亚临床的器官损害，虽然它们表现不明显，但对预后有价值。新的证据显示只要能减小亚临床器官损害，就可改善患者的预后。包括LIFE研究在内的几项研究证实，通过降压治疗减缓左室肥厚(LVH)和减少尿蛋白可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。监测器官的损害情况很重要，内科医师要坚信“只要器官损害减轻，患者就有可能长期获益”。 许多正在进行的研究正致力于寻找新的危险因素和指标以利于更好地评估心血管疾病的危险程度。其中一些指标有预后意义，但能否真正应用于临床目前还是未知数。另一些指标要么花费太高，要么非常麻烦且耗时极大。但是目前我们在其中两个领域还是取得了一些进展：动态血压监测和家庭血压做为心血管危险的指标、多种器官损害标志物测定的意义。Mancia教授预测：新指南将会明确指出，我们不应仅仅注意某一个器官的损害。

    可能出现的改变

    利尿剂和β阻滞剂 Mancia教授认为，作为高血压的首选治疗，利尿剂已没有地位，但β阻滞剂在这一领域的应用还在争议之中。β阻滞剂的地位还不会下降。虽然一些荟萃分析及诸如ASCOT研究显示与其他降压药物相比，β阻滞剂的器官保护作用弱，并有人因此断定β阻滞剂疗效差，但Mancia教授对此提出质疑。他认为在另外一些研究里，β阻滞剂疗效并没有如此之差，例如在国际维拉帕米SR-群多普利（INVEST）研究中，尽管患者的起始治疗的药物不同，但入选的高血压及冠心病患者（CAD）的转归相似。所以对于某些患者或在一些特定条件下，β阻滞剂仍然有重要的作用。

    钙通道阻滞剂 关于此药的研究目前是希望与失望并存。既往认为钙通道阻滞剂(CCBs)在治疗高血压、CAD及预防CAD方面疗效差，但基于最近的研究结果，Mancia教授不认同这一结论。尽管存在争议，但CCBs肯定可以用于降压治疗，Mancia教授认为，而且联合治疗时，CCBs药物是一个好的选择。Mancia教授指出：过去有一些证据显示CCBs预防CHF效果差，但ACTION试验显示，使用CCB治疗心绞痛时同时减少38%心衰的发生。所以我们至少知道，使用CCB治疗，只要血压降低了，心衰的发生就可以减少。

    ACE抑制剂和ARB Mancia教授指出，有很多科学依据肯定了ARBs疗效的试验结果值得信赖。其中作为脑卒中的一级和二级预防治疗，ARBs有许多独特的作用机制。2003年指南公布之后，又有4个研究与此有关，其中2个肯定(LIFE和MOSES)、另2个否定(SCOPE和ACCESS)了ARBs的作用。 “我们需要权衡一下这些证据”，Mancia教授说，“最重要的是两个方面都要考虑”。IDNT和VALUE试验显示ARBs可以作为房颤的一级和二级预防治疗。最近一项荟萃分析结果显示联用ACE抑制剂和ARBs等抗肾素-血管紧张素系统的药物，可以减少28%的房颤发生危险。Mancia教授提出，因为治疗效果是如此的明显，我们今后非常有必要进一步探索其作用机制。

    代谢综合征 Mancia教授预计新的指南将有很大的篇幅涉及与降压有关的代谢变化。毫无疑问，代谢综合征患者降压治疗的效果不佳。目前ESH/ESC及其他指南都认为此类病人属高危人群，即便血压仅是正常高限也应给予治疗。同代谢综合征一样，有多于3个以上危险因素、有常见的终末器官损害、有糖尿病等也属于高危人群。Mancia教授及其同事经10年而完成的PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni) 对列研究显示：代谢综合征患者患糖尿病的风险是非代谢综合征患者5.5倍，新发高血压病的风险高1倍，超声诊断LVH的风险高1.5倍。Mancia教授认为，如果想在降压治疗的同时纠正代谢紊乱，则利尿剂与β-阻滞剂不是最佳选择。与之相比，ACE抑制剂、ARBs或CCBs可以在降压的同时减少新发糖尿病的发生。有大量的证据表明CCBs、ACE抑制剂和ARBs在预防及减缓多个终末器官损害方面好于利尿剂和β-阻滞剂

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    最近发布的有关肾素抑制剂阿利克伦的三期临床试验结果显示：每天口服一次肾素抑制剂阿利克伦，降低糖尿病患者收缩压的幅度强于ACE抑制剂雷米普利；若二者联用，就血压达标而言，要好于其中任何一种单药效果。欧洲及美国部分的试验结果作为重要议题出现在2006年欧洲高血压会议上。 此研究共入选了837例糖尿病合并高血压病的患者。按指南建议，这部分高危患者<