一、概述 冠状动脉分叉病变是最常见和极具挑战性的病变之一，根据AHA/ACC和SCAI的诊断标准,凡是同时累及主干和分支血管,并造成两侧血管开口狭窄程度≥50%时,就可定义为分叉病变。分叉病变的发生率介于10~30％之间，荷兰鹿特丹心血管病医院一项关于雷帕霉素洗脱支架的研究（RESEARCH）报道，一年内入选的接受PCI术的分叉病变的比例介于8~16％之间。分叉部位狭窄多发的主要原因在于分叉部位存在涡流和较高的剪切力，因此该部位是粥样硬化“着床”的最佳位置。几项统计分析证实，冠状动脉造影常常低估分叉病变的发生率，造成这一现象的主要原因包括：分支血管开口被主干血管遮盖、两支血管相重叠、分叉前成角及极度扭曲、术者有时只注意主干血管病变而忽视分支血管等。实际工作中，另外两个常见的问题是：“假性”分叉病变一般只累及一侧血管，可是在球囊扩张和/或植入支架后，由于斑块铲雪便转化成真性分叉病变；有时虽然属于“真性”分叉病变，但由于分支血管直径“太小”（<2.0mm），在处理完主干血管和注射硝酸甘油后，才发现原来分支血管直较是较大的（≥2.5mm）。对于“假性”分叉病变，球囊膨胀或支架植入后造成的斑块铲雪是导致其转化成为真性分叉病变的原因，但截至目前，尚无可靠的方法来预测斑块轴向再分布的规律，因此，即使是“假性”分叉病变，常使术者掉入意外的陷阱之中。凡此种种，表明分叉病变介入治疗具有十分复杂和难以确定结果的特征，但是可以确定的是：如何保证分支血管通畅和降低分支血管再狭窄是介入治疗的核心问题。 二、分叉病变的分型 虽然关于分叉病变的分型方法有多种，常用的分型方法主要有：DuKe法、Lefevre法和ICPS法。这三种分型方法之间存在细微的差异，但Lefevre法最为常用，它将分叉病变分成四种类型（图1），凡同时累及两侧血管开口的便属于真性分叉病变（Type Ⅰ和 Type Ⅳ），而只累及一侧血管开口或病变位于分叉近端的都属于假性分叉病变（Type Ⅱ和 Type Ⅲ）。其中TypeⅣ是由Ⅳa和Ⅳb两种假性分叉病变同时存在所构成的，而Ⅱ型分叉病变虽然没累及分支血管开口，但粥样狭窄病变跨过分叉口，因此是斑块铲雪（又称斑块迁移）的主要类型无。Ⅲ型病变主要位于分叉近端，只有当斑块纵向再分布时才会造成分支血管开口狭窄。分叉病变的分型方法，直接决定着介入术式和预后。本章内容只讨论真性分叉病变的介入技术及疗效（图1 分叉病变分型（Lefevre法）。同时累及主干与分支血管开口者属于真性分叉病变）。 三、分叉病变介入治疗技术的发展 在冠状动脉支架问世之前，虽然介入器械不断改进，但以球囊成形术为主体的介入治疗对分支病变束手无策。但球囊成形术中的重大发现就是：斑块铲雪现象。早在80年代末期，Nobuyoshi等人就提出对吻扩张是唯一可减轻斑块铲雪的方法。尽管如此，术后随访期内主干和分支血管的再狭窄率几乎是非分叉病变的两倍。 以定向斑块旋切和旋磨术为代表的“斑块移除（Debulking）”术，自1990年以后进入临床，并对开口和钙化病变具有特定的作用，但对分叉病变仍未显示出良好的效果。共同存在的问题是：再狭窄率过高。 切割球囊是美国医生发明的一种特殊球囊，其表面每隔120°安装有一纵向刀片，球囊膨胀时可纵向切开斑块纤维帽、弹力纤维及平滑肌，刀片最大深度为1mm，可减轻普通球囊扩张时形成的螺旋形夹层，减轻球囊对血管壁的直接损伤，从而具有降低再狭窄的作用。切割球囊对非分叉病变的疗效优于普通球囊，对真性分叉病变的作用强于普通球囊，但再狭窄率仍然高达30~40％之间。 1992年后，金属支架进入临床应用，在双通道抗血小板药物的基础上，冠状动脉内支架术已成为一线的血运重建术。直到第3代金属支架出现，对于分叉病变的即刻和中期疗效达到了一个理想的程度：主干和分支血管造影成功率分别为95％和88％，术后6～12个月内主要不良心脏事件（MACE）率介于18~35％，其中靶病变血运重建率（TLR）介于12~28％。这一时期集中研究的方向是：单支架术是否优于双支架术。日本医生中村前瞻性地将分叉病变分为两个治疗组：双支架组（主干和分支血管内均植入支架）和单支架组（仅在主干内植入支架，最终对吻扩张后如分支血管出现夹层或残余狭窄率≥70％，则再植入第2根支架，否则不再在分支内植入支架），随访结果证明双支架组院内及术后12个月内 MACE发生率显著高于单支架组。作为普通金属支架时代的标志性研究，中村和其研究人员均提出：单支架术（主干内支架、对吻扩张，选择性分支内支架）或即兴（provisional）支架术是治疗分支病变的首选术式。这一时代另一个突出的贡献是：双支架术的研究。在即兴支架术的基础上，广泛开展了对吻支架（KS）、同步对吻支架（SKS）、“V”型支架、“T”型支架、“Y”型支架、裤子支架和Culotte支架术的研究。KS支架术简便易行，两个支架将主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁，早期主要的担心是血栓栓塞；SKS术与V型支架术主要的区别在于，SKS术保证两个支架突入主干内的长度≥5mm；Culotte术对支架的几何形状要求严格，其中分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合，但该术式的近期效果极差，而遭过早淘汰。当选用对吻支架（KS、SKS和V）术时，分叉前主干血管的直径与长度决定了这些术式的有效性和安全性。例如，主干末端累及前降支和回旋支开口的分叉病变，多数情况下前降支和回旋支直径均较大，因此选择KS或SKS术式时，两个支架的直径（D1和D2）必须符合以下条件：主干直径≥（D1+D2）×2/3。因此，如果前降支和回旋支内二个支架均为3.0mm时，则左主干直径至少要等于4mm。另外，重要的是由于无论KS或SKS均不能确保有效覆盖两侧血管的开口，一般要求交替膨胀一侧支架，最后将二个支架球囊后退一定距离后再对吻扩张。同样，当分叉前主干血管长度小于5mm时，选择KS或V型支架术是合理的，不过膨胀的方法与SKS术相同。 因此，对于分叉病变介于术前就必须回答的二个问题是：到底是否需要保护分支血管？如果需要保护，究竟是单支架术还是双支架术？一般来说，直径较大的分支血管肯定需要保护，而最常用的保护方式就是“Jailed导丝”技术。这一技术的主要步骤是：两个导丝分别进入到主干血管和分支血管的远端，将主干血管支架膨胀的同时，分支内的导丝仍然留在分支内。这一技术的优点有两个：分支内的导丝改变了主干和分支血管之间的角度，这样便于将主干内的导丝交换到分支血管内；第二个优点是释放主干支架后，分支血管仍然通畅，多数情况下分支血管内有足够的前向血流，以致于患者不会发生严重的症状，而且即使分支血管闭塞了，根据原来分支血管内导丝的走行方向，也可以容易确认分支的开口位置。由于预测分支血管闭塞的主要原因之一是“Y”型分叉，因此对于T型分叉病变，Jailed导丝在于保证再进入分支的成功，而对于Y型分叉病变，Jailed导丝是有保障一定的前向血流和定标的作用，所以，Jailed导丝技术已成为最主要的保护分支血管的技术。该技术的主要缺陷有：导丝断裂（尤其选用亲水涂层导丝时）、指引导管自动深坐并损伤血管（尤其当支架和血管直径之比>1时），因此选择Jailed导丝术时，需要强调的是支架与血管直径之比应介于0.9-1.0之间。 体外研究进一步明确了单支架术式良好疗效的机制。Alsuwaidi等前瞻性研究发现无论采用何种双支架术式，随访期内的MACE总是远远高于单支架术式。Louvard等人采用体外试验发现，主干血管内膨胀的支架侧孔和钢梁均突向分支开口，从而造成主干支架变形；体外试验中的第二个发现是突向分支开口的支架至少能部分覆盖分支开口。由于假性分叉病变的分支开口正常，而即使是真性分支病变，分支开口病变一般较短，因此这些突入到分支开口的支架可以起到改善分支开口的作用。体外试验的这两个现象进一步说明了如下两个技术要点：第一、无论采用何种术式，对吻扩张将是提高疗效的主要方法；第二、未来分叉支架应具有突向分支开口的作用。 四、预扩张技术 金属支架难以通过高度狭窄或钙化的病变，因此常需要使用预扩张技术。预扩张时唯一需要避免的是不要出现夹层，否则再进入导丝，尤其是进入分支开口就十分困难。预扩张球囊的直径必须按照分叉后血管的直径来选择，一般要求球囊与血管直径之比小于0.7。基于这些要求，目前主张：第一，尽量不要选用对吻扩张来预扩张；第二，对于急性冠状动脉综合症患者，靶病变一般属于软斑块，因此可以在主干血管内直接支架术，而在分支血管内采用Jailed导丝技术，最后经过对吻扩张来整形。这样，不预扩张分支血管避免了夹层的发生，而且可以确保单支架术的成功；第三，预扩张及后扩张球囊的长度需与病变的长度匹配，尽量避免“几何学丢失”，后者对于植入药物支架尤其重要。有时由于分叉病变的特殊性，无论采用单球囊还是对吻球囊预扩张，球囊常常滑动而难以固定，如此势必造成损伤段延长，因而，扩张时的压力一般不要超过6~8atm。 五、药物洗脱支架的植入技术 在支架的几何结构及金属材料不断改进的同时，裸支架降低再狭窄的作用并未持续提高，但在这些改进的平台基础上进入临床的药物洗脱支架，具有显著降低再狭窄的作用。因此，早期阶段人们设想药物洗脱支架必然能大大降低分叉病变主干和分支血管的再狭窄率。雷帕霉素洗脱支架治疗分叉病变的BIFURACATION研究发现，双支架术后随访期内分支血管开口再狭窄率约27％，虽然主干血管再狭窄率<10％，但双支架术丝<