充血性心力衰竭（心衰）是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高病死率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心衰。最近几十年来，心衰的发病逐年增加。流行病学资料显示：在美国，大约有400至500万人罹患心衰；全球心衰患病人数高达2250万，并且每年新增病例数200万。该病的发生是年龄相关性的。根据1988~1991年的调查，在年龄大于70岁的人群中，大约10%患有心衰。心衰的病死率与临床严重程度相关。就中重度心衰而言，其5年病死率可达30%~50%。每年因心衰引发的医疗花费高达200~400亿美元。我国2003年心衰流行病学调查资料显示，在35~74岁人群中，心衰患病率为0.9%，按此比率计算，我国35~74岁人群中，约有心衰患者400万人，每年医疗花费巨大。
 

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一、充血性心衰患者猝死的预防——ICD的应用

    MERIT－HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，近一半的心衰患者死于心律失常，因此埋藏式心律转复除颤器（ICD）对心衰患者而言非常重要。 MADIT-Ⅱ试验于1997年7月11日开始， 入选标准：患者进入研究之前1个月或更长时间发生过心肌梗死；入选试验前3个月内左室射血分数（LVEF）≤30%。入选患者不需要进行电生理检查诱发室性心律失常。试验终点为:各种原因引起的死亡。结果：入选患者共1232例。平均随访20个月（6天~53个月）。此项研究提示ICD可改善既往心肌梗死后LVEF≤30%患者的生存率。与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险。 试验显示ICD可以改善既往心肌梗死伴左心室功能不全患者的生存率。因此，预防性植入除颤器在这些患者中是值得推荐的。 SCD-HeFT临床试验 2004年3月在第53届美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心衰心脏性猝死试验（Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial，SCD-HeFT）的结果公布，显示ICD治疗能延长心功能不全患者的寿命。SCD-HeFT是一个安慰剂对照，分三个亚组的试验。本研究共收入2521例患者，其中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受胺碘酮治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。所有的患者都给予了合适的心功能不全药物治疗，例如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂等。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗患者的病死率较未植入ICD下降23%。研究显示对于有心脏性猝死危险的患者应给予更积极的诊断和治疗。本试验也提示作为预防性用药，胺碘酮不能提高生存率。 基于上述临床试验的结果，2005年8月，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）在修订的成人心衰诊断与治疗指南中把ICD作为一级预防列入慢性心衰预防猝死的Ⅰ类适应证。 I类适应证 ● 对有缺血性心脏病符合以下条件的患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总病死率：心梗后至少40天；LVEF≤30%；长期最佳药物治疗后纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平A） ● 对非缺血性心肌病符合以下条件的患者推荐植入ICD 作一级预防减少心脏猝死从而降低总病死率：LVEF≤30%；长期最佳药物治疗后NYHA心功能II 或III 级症状，合理预期生存期超过1年且功能良好。 （证据水平B） 因此，心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。但对于中度心衰患者，预防性植入ICD 可能是必要的。

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二、心脏再同步治疗+埋藏式除颤器治疗（CRT-D）

    心脏再同步治疗（CRT） 在治疗心动过缓的传统起搏治疗基础上，现已出现了一种新的起搏治疗方法—心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy， CRT)。该起搏不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室同步化。 

    心脏再同步治疗效果评价 充血性心衰患者QRS时限常常延长。当延长大于120 ms时，常由于出现了完全性左束支阻滞所致。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。 理论上讲，心脏再同步治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量，确切的机制需进一步研究证实。 1998年11月，Danid Gras等发表了心室多部位起搏治疗充血性心衰的多中心研究(InSync Study)初步结果。初步总结了84例患者应用CRT平均随访10个月的结果。在平均10个月随访中，有75%患者NYHA心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为I、Ⅱ级；6分钟步行距离由平均299m增加至418m（P<0.05），初步证明了CRT改善心功能的效果。

    MIRACLE 研究为在美国和加拿大进行的多中心CRT治疗充血性心衰的临床研究，此研究为随机双盲对照前瞻性研究，研究于1999年9月开始，共有453例患者进入研究。入选者为NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRS宽度>130 ms，左室舒张末内径(LVEDD)>55 mm，左室射血分数（LVEF）<35%，患者被随机分为对照组和CRT治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果：6分钟步行距离从平均300m增加至350m(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，LVEDD缩小，LVEF提高，提示CRT影响心室重构。 上述多中心研究证明，充血性心衰伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1~1.7级，LVEF平均提高5%~7%。6分钟步行距离增加20%~40%，生活质量评分改善20%~50%。 2005年3月在美国ACC年会上公布了具有里程碑意义的CARE-HF多中心临床试验结果。研究结果显示，心脏再同步治疗可有效降低心衰患者的病死率。 心脏再同步－心衰研究（CArdiac REsynchronization-Heart Failure，CARE-HF）为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了心脏再同步治疗与标准药物治疗对心衰伴有心脏非同步收缩患者病死率的疗效。入选标准：在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；LVEF<35%； QRS时限≥120 ms。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物＋CRT组。结果：共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物＋CRT组，平均随访29.4个月。与药物治疗组相比，CRT可降低所有原因病死率36%。 基于上述研究结果，特别是CARE-HF的结果，2005年5月，欧洲心脏病学学会公布了新的慢性心衰诊断与治疗指南，将CRT列入慢性心衰伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证。2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心衰诊断与治疗指南中也把CRT列入慢性心衰伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证。 美国ACC/AHA2005年适应证（Ⅰ类）：对于现时或之前有症状的伴LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件的应该接受心脏再同步治疗：LVEF≤35%，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NHYA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，目前QRS波群宽于0.12s（证据水平A）。 总之，心脏再同步治疗为心衰患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善患者的症状，提高活动耐量，降低住院率以及病死率。

    COMPANION临床试验 约30%的心衰患者由于传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并QRS增宽的25%~30％的严重心衰患者，CRT改善收缩功能并逆转左室重构，两者均为扩张型心肌病（DCM）临床表现的病生理机制；对于缺血性心肌病伴或不伴心衰患者，ICD治疗降低了病死率（MADIT-Ⅱ）。理论上心脏再同步治疗联合埋藏式除颤器治疗(CRT-D)可降低心衰患者的病死率。 2003年心衰患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究COMPANION (COMParison of MedicAl Therapy， PaciNg， and DefibrillatION In Heart Failure）试验的结果公布。CRT降低慢性心衰患者住院次数， CRT-D可降低病死率。

    COMPANION主要入选标准为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；QRS≥120 ms， LVEF≤35%， LVEDD≥60mm的患者。

    主要终点：死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）。

    次要终点：所有原因的病死率。首例患者于2000年1月24日入选。入选患者1520例，随机分为药物治疗，CRT，CRT-D3组，进行前瞻性随访。中位随访时间16个月。

    结果：CRT与CRT-D均可减低联合终点事件（总病死率和/或心衰入院率；CRT治疗使病死率呈下降趋势（12个月降低24%）；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12个月降低43%）；CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别。

    总之，充血性心衰具有较高病死率的严重疾患，其心脏性死亡的原因主要是进行性心衰和/或心脏性猝死。一方面，临床研究证实，CRT可以改善心衰患者的心功能，并可降低进行性心衰导致的死亡。同时，心脏性死亡的另一原因——心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防。另一方面，相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心衰及心室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重构得以逆转，从而可能减<