导航：一、肺动脉高压的病因和临床分类 二、肺动脉高压的诊断 三、肺动脉高压的治疗 

一、肺动脉高压的病因和临床分类

    肺动脉高压（PAH）是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。最近世界卫生组织（WHO）定义PAH的标准为：静息状态下肺动脉平均压（MPAP）>25 mm Hg或运动时MPAP>30 mm Hg。 1998年以前PAH分为原发性PAH和继发性PAH两大类。1998年在法国的会议上将PAH分为：(1) PAH；(2)肺静脉高压；(3)继发于呼吸系统和/或缺氧性疾病的PAH；(4)慢性血栓或栓塞性PAH；(5)直接损伤肺血管床导致的PAH五大类，其中PAH包括原发性PAH和相关疾病引起的PAH。2004年欧洲公布了2003年威尼斯会议后PAH新的分类，主要的变化是取消“原发性PAH”这个概念，新命名“特发性PAH（IPAH）”和增加遗传学分类。

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二、肺动脉高压的诊断：

    1. 明确PAH的危险因素和相关因素： 多种危险因素可促进PAH的发生，对具有危险因素的高危人群应进行筛查(心电图、X线胸片和超声心动图)，以期早期发现PAH。1998年Evain会议上制定了PAH危险因素和相关因素分类，2003年威尼斯会议未做修改： A.药物和毒物：(1)已明确有致病作用：阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明、毒性菜籽油；(2)非常可能有致病作用：安非他明、L-色氨酸；(3)可能有致病作用：甲基-安非他明、可卡因、化疗药物；(4)不太可能有致病作用：抗抑郁药、口服避孕药、治疗剂量的雌激素、吸烟。 B.有统计学意义的相关因素：(1)明确的相关因素：性别；(2)可能的相关因素：妊娠、高血压；(3)不太可能的相关因素：肥胖。 C.疾病：(1)已明确的疾病 ：HIV感染；(2)非常有可能的疾病：门静脉高压/肝病、胶原血管病、先天性体-肺分流性心脏病；(3)可能的疾病：甲状腺疾病。

    2. 确定PAH： (1) PAH的临床表现：PAH早期的症状缺乏特异性。随病情进展出现运动后呼吸困难、疲乏、胸痛、晕厥、咯血、水肿等症状。肺动脉压升高达中度以上时体格检查可出现呼吸频率增加、脉搏细速、发绀、杵状指，颈静脉充盈或怒张、胸骨下缘有抬举样搏动、左侧第2肋间可闻及收缩期杂音、肺动脉瓣第2音亢进及分裂、三尖瓣区反流性杂音等。严重PAH时，肺动脉明显扩张，出现Graham Steel杂音，双下肢水肿、肝大、腹水等。 (2)PAH的无创检查： ● 心电图。 ● X线胸片。 ● 彩色超声心动图：是无创估测PAH最有价值的检查方法。目前彩色超声心动图确定PAH的标准是肺动脉收缩压（PASP）＞40 mm Hg。 ● 多层螺旋CT肺动脉造影和磁共振成像(MRI) 两者均可清晰显示肺动脉及其分支形态特征，和主动脉比较，PAH患者肺动脉及其分支增宽。螺旋CT又能准确的显示肺栓塞，同时观察肺实质及纵膈病变。两者可为病因诊断提供更多的信息。 (3) PAH的有创检查： ● 右心导管和心血管造影是诊断PAH的金标准，能最准确测定肺动脉压力。 ● 肺组织活检：① IPAH的病理改变是特征性的致丛性肺动脉病。主要影响肺肌型动脉和细动脉，经常累及中层、内膜或整个动脉壁；② 继发性PAH的病理改变：弹性肺动脉显著扩张、中膜增厚；肌性小动脉和肺小动脉内膜纤维性增生、中层肥厚，进行性纤维性血管闭塞，肺小动脉丛样改变、小动脉血管瘤样改变，肺小动脉高度扩张、含铁血黄素沉着，坏死性动脉炎等逐渐发展的病理改变。 （4）PAH患者的心功能分级： 2003年WHO PAH工作组会议上根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方法规定了PAH严重程度的分级建议。 ● I级：PAH不影响体力活动，日常体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥； ● Ⅱ级：PAH导致体力活动轻度受限，安静时没有症状，日常体力活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥等； ● Ⅲ级：PAH导致体力活动明显受限，安静时没有症状，低于日常活动的轻微活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥等； ● Ⅳ级：PAH导致体力活动极度受限，患者有右心功能不全的症状和体征，安静时有呼吸困难和/或乏力，任何体力活动均可使症状加重，同时任何容易发生晕厥的患者均属该级。

    3. 明确PAH的病因： （1）超声心动图不仅可通过估测肺动脉压明确PAH的诊断，还可判断患者是否并发左心疾病、瓣膜性心脏病或者先天性心脏病等； （2）进行自身抗体、HIV抗体及肝功能等血清学检查，可判断肺动脉高压是否由风湿性疾病、HIV感染或门静脉高压所致； （3）肺通气灌注扫描和肺动脉造影：可筛查有无慢性血栓栓塞性PAH； （4）肺功能检查和动脉血氧饱和度：判断是否存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病等；睡眠监测：观察患者是否存在睡眠呼吸障碍； （5）如果以上检查均未发现引起PAH的原发疾病及相关线索，则考虑IPAH。如果右心导管检查发现肺毛细血管楔压＜20 mm Hg，则更支持IPAH诊断。

    4. 确定PAH的严重程度以及对预后的评估 （1）肺动脉压力升高的程度(血流动力学指标) 右心导管检查仍是测量肺血流动力学的金标准，是评估PAH患者的必要手段。血流动力学指标能够预测常规治疗的IPAH患者的生存时间。 （2）症状和功能受限情况：PAH症状的轻重分级与患者的生存时间有关。患者症状越严重则预后越差，对IPAH或FPAH来讲，开始治疗时心功能分级越高，则生存时间越短；分级越低则生存时间越长。 （3）其他预测IPAH患者生存率的指标：如果患者脑钠肽（BNP）的水平＞150 ng/L、血液中von Willebrand因子增多、心肺功能运动试验（CPET）中摄氧量的峰值＜10.4 ml.kg-1.min-1以及收缩压峰值＜120 mm Hg、出现心包积液、6分钟步行距离（6MWD）＜300 m均提示这些患者的自然存活期较短，预后不良。

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三、肺动脉高压的治疗

    1. 一般治疗： （1）适当体育活动，避免重体力活动。加强吸氧，维持氧饱和度在90% 以上。推荐接种流感和肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染。怀孕期间血流动力学的变化加重肺动脉高压患者的负担，大多数专家主张早期结束妊娠。有创性检查或者手术、麻醉和插管能够导致肺动脉高压患者手术和围手术期的危险性。 （2）抗凝剂：口服抗凝剂可以改善存活率，目前推荐应用华法林，使国际标准化比值(INR)在1.5*9*12.5之间。对于每个病例应评估其危险性和利益。 （3）利尿剂：右心容量负荷过重的患者可应用利尿剂，明显改善其症状。但是，快速和过量利尿剂的应用可以加重全身低血压和肾功能不全。应该密切监测血电解质和肾功能。（4）强心甙：虽然没有经过系统研究，但是洋地黄经常用来治疗肺动脉高压并发难治性右心衰竭。地高辛对于肺动脉高压并发间歇或慢性心房颤动最为有益。

    2. 钙通道阻滞剂（CCB） 目前建议对所有肺动脉高压患者治疗前均应进行急性血管扩张试验，急性血管扩张试验阳性的患者可选择CCB治疗。急性血管扩张实验阳性的标准为患者的MPAP下降10*9*140 mm Hg，而心输出量（CO）不变或增加。

    3. 前列环素类药物 （1）依前列醇(epoprostenol) ： Epoprostenol输注时从小剂量开始（1*9*12 ng.kg-1.min-1），以1*9*12 ng.kg-1.min-1的速度逐渐上调剂量。大多数患者的稳态剂量在20*9*140 ng.kg-1.min-1之间。注意不能突然停药，以免部分患者肺动脉高压反弹，使症状恶化甚至死亡。 （2）皮下注射曲前列环素(treprostinil)：连续皮下用药通常注射速度为1.25ng.kg-1.min-1， 显著改善肺动脉高压的症状、体征、呼吸困难指标。 （3）贝前列环素(beraprost) ：Beraprost是具有口服活性的前列环素类似物。 （4）伊洛前列环素(iloprost)： Iloprost化学性质稳定，可以通过口服、静脉、吸入给药， Iloprost单次吸入后持续时间约60分钟。

    4. 内皮素受体拮抗剂 内皮素-1(ET-1)的作用由ET-A和ET-B受体介导。ET-A受体激活引起血管收缩和血管平滑肌细胞增殖，ET-B受体激活后调节血管内皮素的清除和诱导内皮细胞产生一氧化氮（NO）和前列环素。波生坦(Bosentan)是非选择性内皮素受体拮抗剂。Sitaxsentan和ambrisentan均是选择性ET-A受体拮抗剂。 

    5. 磷酸二酯酶( PDE-5 )抑制剂 5-磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂(如西地那非，sildenafil)，通过抑制5-磷酸二酯酶而减少NO生成依赖物—鸟苷酸环化酶（cGMP）的降解，有舒张肺血管的效应。

    6.一氧化氮和精氨酸 NO通过激活cGMP，增加cGMP的生成而直接舒张血管平滑肌，同时能抑制平滑肌细胞增殖。

    7.药物联合治疗 联合应用不同的药物取得最佳临床疗效是治疗PAH的新观点。

    8.介入和手术治疗 有报道对重度PAH患者行房间隔造瘘术后患者