导航：一、分叉病变介入治疗技术的发展 二、预扩张技术 三、药物洗脱支架的置入技术

一、分叉病变介入治疗技术的发展

    冠状动脉分叉病变是最常见和极具挑战性的病变之一，几项统计分析证实，冠状动脉造影常常低估分叉病变的发生率，造成这一现象的主要原因包括：分支血管开口被主干血管遮盖、两支血管相重叠、分叉前成角及极度扭曲、术者有时只注意主干血管病变而忽视分支血管等。在冠状动脉支架问世之前，虽然介入器械不断改进，但以球囊成形术为主体的介入治疗对分支病变束手无策。但球囊成形术中的重大发现就是：斑块铲雪现象。

    早在80年代末期，Nobuyoshi等就提出对吻扩张是惟一可减轻斑块铲雪的方法。尽管如此，术后随访期内主干和分支血管的再狭窄率几乎是非分叉病变的两倍。

    以定向斑块旋切和旋磨术为代表的“斑块移除（Debulking）”术，自1990年以后进入临床，并对开口和钙化病变具有特定的作用，但对分叉病变仍未显示出良好的效果。共同存在的问题是：再狭窄率过高。 切割球囊是美国医生发明的一种特殊球囊，其表面每隔120°安装有一纵向刀片，球囊膨胀时可纵向切开斑块纤维帽、弹力纤维及平滑肌，刀片最大深度为1 mm，可减轻普通球囊扩张时形成的螺旋形夹层，减轻球囊对血管壁的直接损伤，从而具有降低再狭窄的作用。切割球囊对非分叉病变的疗效优于普通球囊，对真性分叉病变的作用强于普通球囊，但再狭窄率仍然高达30%~40%。

    1992年后，金属支架进入临床应用，在双通道抗血小板药物的基础上，冠状动脉内支架术已成为一线的血运重建术。直到第3代金属支架出现，对于分叉病变的即刻和中期疗效达到了一个理想的程度：主干和分支血管造影成功率分别为95%和88%，术后6~12个月内主要不良心脏事件（MACE）发生率介于18%~35%，其中靶病变血运重建率（TLR）介于12%~28%。这一时期集中研究的方向是单支架术是否优于双支架术，另一个突出的贡献是双支架术的研究。在既有支架术的基础上，广泛开展了对吻支架（KS）、同步对吻支架（SKS）、“V”型支架、“T”型支架、“Y”型支架、裤子支架和Culotte支架术的研究。 分叉病变介入术前就必须回答的两个问题是：是否需要保护分支血管？如果需要保护，究竟是单支架术还是双支架术？一般来说，直径较大的分支血管肯定需要保护，而最常用的保护方式就是“Jailed导丝”技术。这一技术的优点有两个：分支内的导丝改变了主干和分支血管之间的角度，这样便于将主干内的导丝交换到分支血管内；第二个优点是释放主干支架后，分支血管仍然通畅，多数情况下分支血管内有足够的前向血流，以致于患者不会发生严重的症状，而且即使分支血管闭塞了，根据原来分支血管内导丝的走行方向，也可以容易确认分支的开口位置。选择Jailed导丝术时，需要强调的是支架与血管直径之比应介于0.9~1.0之间。

    体外研究进一步明确了单支架术式良好疗效的机制。Alsuwaidi等的一项前瞻性研究发现无论采用何种双支架术式，随访期内的MACE总是远远高于单支架术式。Louvard等采用体外试验发现，主干血管内膨胀的支架侧孔和钢梁均突向分支开口，从而造成主干支架变形；体外试验中的第二个发现是突向分支开口的支架至少能部分覆盖分支开口。由于假性分叉病变的分支开口正常，而即使是真性分支病变，分支开口病变一般较短，因此这些突入到分支开口的支架可以起到改善分支开口的作用。体外试验的这两个现象进一步说明了如下两个技术要点：第一，无论采用何种术式，对吻扩张将是提高疗效的主要方法；第二，未来分叉支架应具有突向分支开口的作用。

Top 

二、预扩张技术

    金属支架难以通过高度狭窄或钙化的病变，因此常需要使用预扩张技术。预扩张时惟一需要避免的是不要出现夹层，否则再进入导丝，尤其是进入分支开口就十分困难。预扩张球囊的直径必须按照分叉后血管的直径来选择，一般要求球囊与血管直径之比小于0.7。基于这些要求，目前主张：第一，尽量不要选用对吻扩张来预扩张；第二，对于急性冠状动脉综合症患者，靶病变一般属于软斑块，因此可以在主干血管内直接支架术，而在分支血管内采用Jailed导丝技术，最后经过对吻扩张来整形。这样，不预扩张分支血管避免了夹层的发生，而且可以确保单支架术的成功；第三，预扩张及后扩张球囊的长度需与病变的长度匹配，尽量避免“几何学丢失”，后者对于置入药物洗脱支架尤其重要。有时由于分叉病变的特殊性，无论采用单球囊还是对吻球囊预扩张，球囊常常滑动而难以固定，如此势必造成损伤段延长，因而，扩张时的压力一般不要超过6~8个大气压。

Top

三、药物洗脱支架的置入技术

    在支架的几何结构及金属材料不断改进的同时，裸支架降低再狭窄的作用并未持续提高，但在这些改进的平台基础上进入临床的药物洗脱支架，具有显著降低再狭窄的作用。因此，早期阶段人们设想药物洗脱支架必然能大大降低分叉病变主干和分支血管的再狭窄率。雷帕霉素洗脱支架治疗分叉病变的BIFURACATION研究发现，双支架术后随访期内分支血管开口再狭窄率约27%，虽然主干血管再狭窄率<10%，但双支架术丝毫未能改善患者的预后。通过这一研究，发现如下几个重要的结论：首先，分支开口再狭窄多为局限性；其次，分支开口再狭窄与药物洗脱支架未能充分完全覆盖分支开口有关。也就是说，支架与分支血管之间存在较大空隙。基于此，能完全覆盖分支开口的双支架术式可能具有降低分支开口再狭窄的作用。Colombo医生根据已有的双支架术式，首先发明了Crush技术。经典Crush随后又扩展出了几种变异的亚组技术：Inner Crush(Reverse Crush)和 Invert Crush。Crush技术的初衷是完全覆盖分支开口，但带来的第一个问题是：在分叉近端的主干内三层金属钢梁重叠在主干血管壁上，这三层能否充分贴合？是否会增加血栓形成的几率？带着对这些问题的探索，开始了有关Crush技术的体内外研究。

    Omiston医生在体外模型中发现，最终对吻扩张成功的Crush技术，位于主干内的三层钢梁贴合良好，血管内窥镜证实，分支开口被完全覆盖；而最终对吻扩张失败时，分支开口无法得到完全覆盖。Omiston同时报道Reverse（或称为Inner）Crush可取得与Crush技术相似的效果。Gray Mint等通过血管内超声研究发现，即使是最终对吻扩张成功的Crush术，支架钢梁贴壁不良的发生率高达60%，这提示在体Crush术后存在潜在的血栓栓塞机会。Martin Leon等较早报道了110例真性分叉病变患者回顾性分析结果，最终对吻扩张的成功率约70%，而对吻失败组分支开口再狭窄率虽有增高趋势，但与对吻成功组之间统计学无差异。正如葛雷所言：最终对吻扩张是决定预后的主要因素。经过这一阶段的探索，有关Crush技术的研究结果发现，位于分叉前主干血管壁上的三层钢梁如果不会增加血栓栓塞和动脉瘤形成的几率。Mintg认为晚期贴壁不良是由于血管负性重构所造成的，Park等回顾性研究发现晚期贴壁不良不增加MACE的发生率。综合文献报道，贴壁不良的总发生率介于7%~12%之间，但分叉病变Crush术后贴壁不良的发生率无法计算。我们一组前瞻性研究发现，血管内超声随访的5例贴壁不良患者于术后8个月内时出现三层钢梁之间被粥样斑块完全填充的现象（图1 Crush术后IVUS结果。三层金属钢梁之间贴壁不良，其间被粥样斑块充填）。

    Crush技术第二个突出的缺陷是对吻扩张成功率过低。葛雷研究小组首先报道了意大利米兰185例真性分叉病变，采用Crush技术治疗的回顾性结果，最终对吻扩张成功率<70%，对吻失败组分支开口再狭窄率>35%，亚急性血栓栓塞率4.2%。体外研究发现分支支架严重变形是导致对吻扩张失败的主要原因。我们于2005年6月首先提出双对吻和双Crush的DK Crush技术（图2），这一技术的核心是在Step Crush的基础上，当主干球囊Crush分支支架后，立即增加第一次对吻，之后的步骤与Step Crush相同，由于经典Crush术中分支开口存在二层重叠不规则的钢梁，加之分支支架严重变<