2006年11月4日葛兰素史克公司独家赞助的第十七届长城国际心脏病学会议血栓栓塞论坛在北京国际会议中心隆重召开，大会诚邀高润霖院士、胡大一教授、李家增教授、王拥军教授、沈卫峰教授、陈纪言教授、韩雅玲教授、李小鹰教授、孙艺红博士和杨媛华教授出席会议，就心血管、神经内科、血液科和呼吸科等领域的抗血栓防治问题展开跨学科探讨。
 
抗凝药发展：从“故”到“新”再接再厉

 从普通肝素（UFH）到低分子量肝素（LMWH），再到新型抗凝药物Xa因子抑制剂磺达肝癸钠的出现，抗凝药物不断地有着新发现，不断地为抗血栓治疗带来新希望。UFH尽管仍在抗血栓治疗中占居一席之地，但较低的生物利用度、不固定的清除速率、难以预测的抗凝活性（同一剂量UFH在不同个体甚至同一个体不同情况，抗凝活性也明显不同），与血小板存在相互作用，易发生抵抗，存在疗效反跳（停药后缺血事件增加）等情况，使得其“后代”LMWH渐渐在静脉血栓防治和非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）抗凝等方面渐渐取代了UFH。 LMWH：青出于蓝，而胜于蓝 LMWH是UFH酶解或化学降解的产物，但与UFH相比，生物利用度明显提高，抗 Xa:IIa 活性比值>1、清除速率固定、血浆半衰期长、对血小板因子IV（PF4）敏感性低、血小板减少症（HIT）发生率<1%（而UFH为1%~3%），此外，应用LMWH无需常规监测活化部分凝血活酶时间（aPTT），使得长期抗凝治疗变得方便、可行。因此，LMWH在血栓治疗中渐渐占居了越来越重要的地位，而无论是LMWH的临床试验，还是荟萃分析的结果均证实了LMWH的良好疗效：以急性冠脉综合征（ACS）患者为例，FRAX.I.S研究根据不同试剂和不同医院校正UFH组aPTT，并确保了肝素使用5~7天的疗程，结果发现对于ACS患者，那屈肝素（速碧林）在减少死亡、心肌梗死或再发心绞痛等方面与UFH治疗相比毫不逊色，达到金标准疗效；而Eikelboom等对ACS试验中应用LMWH的结果进行了汇总分析发现：LMWH的疗效明显优于UFH。 磺达肝癸钠：新生力量，创造辉煌 磺达肝癸钠是纯化学合成的全新抗栓药，与抗凝血酶（AT）Ⅲ相应位点结合，可选择性地抑制Xa因子，对血小板功能无影响。临床使用快捷，无须按体重计算给药剂量，也不用常规监测aPTT，最终，成为了抗凝治疗新型而安全的遴选。磺达肝癸钠2001年在国外上市后，针对静脉血栓进行了大量研究，并取得了令人瞩目的成绩，而在ACS治疗中的疗效和安全性也得到完整而有力的证明：OASIS-5和6两项研究即覆盖了ACS整个疾病谱，且有充分的统计学把握度证实在各种类型的ACS患者治疗中，磺达肝癸钠在降低死亡/再梗/卒中方面优于UFH或依诺肝素，并且显著减少大出血的发生，最终转换为临床净获益也优势明显。
 
ACS＆卒中：血栓防治重中之重 

ACS防治 血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现，并进行了大量循征医学研究，抗栓(抗血小板、抗凝)已成为冠心病治疗基石。LMWH显著的药代动力学和药效学优势，使得其在绝大多数UFH的适应证中已可取代UFH。而针对LMWH与UHF疗效比较进行的多项研究已证实，LMWH疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面优势突出。
 
● NSTE-ACS＆LMWH 美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA)指南中推荐不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）需积极治疗，出现高危征象者应及早行（24~36小时）介入治疗，对于NSTEMI应UFH/ LMWH和抗血小板药联用。而推迟血运重建的患者可考虑延长LMWH的用药时间（>7天），作为血运重建的“桥梁”。FRAX.I.S研究证实了NSTE-ACS患者接受那屈肝素（速碧林） 0.1ml/10kg bid 与“金标准”疗效相当（第6天时96.9% 的患者没有发生心肌梗死或死亡），安全性方面，那屈肝素至少与UFH最佳治疗同样安全（在第6天时99.3% 的患者没有发生出血）。而已证实的那屈肝素（速碧林）的疗效和安全性在PCI患者中维持不变，ANGIOFRAX 研究是在欧洲多中心 (27个中心)进行的开放标签、前瞻性研究，302例接受PCI的NSTE-ACS患者进行了那屈肝素（速碧林）治疗，结果发现阿司匹林治疗的NSTE-ACS患者；接受首剂那屈肝素静脉注射并在急性期维持每12小时皮下注射的患者，总体大出血发生率仅为1.3%，研究中最后一次注射那屈肝素>8小时者，在手术和/或介入治疗过程中可更换为UFH，<8小时者，无需加用UFH，证实NSTEMI急性阶段应用那屈肝素，进行冠状动脉血管造影（进行或不进行经皮冠状动脉腔内成形术[PTCA]）患者耐受性良好。
 
● STE-ACS的抗栓治疗进展 对于STEMI，临床实践证实与UFH相比，对接受溶栓治疗的STEMI病人使用LMWH可获得更低的缺血发生率，更高的运期再灌注率，但更高的出血并发症。而AHA/ACC指南的最新推荐也指出：在年龄小于75岁患者中，LMWH是UFH的一个可以接受的替代选择（级别IIb-B）。
 
● 磺达肝癸钠＆ACS 新型抗凝药磺达肝癸钠的疗效和安全性，在静脉血栓防治中收效的同时，在ACS中也辉煌依旧。OASIS-5研究：针对UA和NSTEMI，观察了死亡、心肌梗死、难治性心绞痛及出血的发生情况。结果显示，磺达肝癸钠的疗效与依诺肝素相当（9天死亡、心肌梗死、难治性心绞痛的发生率无显著差异），但出血却远远低于依诺肝素，磺达肝癸钠的疗效-风险比优势更为显著。而在ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中进行的OASIS-6试验，对比了磺达肝癸钠同安慰剂和UFH的抗凝治疗效果。结果在减少30天死亡和再梗死风险上磺达肝癸钠优于安慰剂和UFH。且OASIS-6中接受溶栓治疗（主要是链激酶）的亚组研究发现：磺达肝癸钠组30天的死亡和MI发生较安慰剂组减少21%，且不增加出血（实际上出血较安慰剂组更少）。 缺血性卒中的抗凝治疗 动脉粥样硬化是TIA和缺血性卒中的主要危险因素，由于东西方人血管病变不同，卒中抗凝治疗可能存在差异：FISS-2研究未发现欧洲卒中患者因抗凝治疗获益，但FISS-1和FISS-3两项在亚裔卒中人群进行的关于LMWH的研究，却发现那屈肝素（速碧林）抗凝治疗对亚裔卒中患者有益。尽管目前的指南指出早期抗凝对卒中患者预后并不能改善，但卒中患者进行抗凝治疗可预防VTE发生，美国卒中学会（ASA）指南在言及卒中并发症时指出卒中患者发生肺栓塞（PE）可达10%，深静脉血栓（DVT）可达30%~50%，建议皮下常规抗凝预防VTE。而心源性卒中所带来的危害也得以证实：房颤（AF）是脑卒中的高危因素，有AF的患者发生脑卒中的风险是无AF的5倍，且有AF的卒中患者死亡风险为30%（vs. 无AF者21%）；而卒中后生活依赖程度也是有AF者更高。相应地，心源性卒中（AF相关的卒中）的抗凝治疗也已形成共识：积极抗凝治疗可有效预防心源性卒中（除外二尖瓣脱垂、心内膜炎）和AF相关卒中的复发。此外，缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡（凝血和出血）也是治疗的关键所在，新检测技术的出现为卒中抗凝治疗安全性提供了保证：对有颅内出血危险的病人可用磁共振自旋回波技术和磁敏感技术进行检查，除外微出血灶的存在。
 
风险效益权衡：特殊人群慎之又慎 

老年人、肾功能不全患者以及癌症患者这些特殊人群所存在的血液学和药代动力学特点，使得他们在进行抗血栓治疗时需谨慎地进行风险效益权衡。 
肾功能不全患者 
● 血小板功能发生改变：血小板凝集反应受损，血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体活性降低，vWF因子密度降低等；
 ● 凝血功能发生改变：ATⅢ水平降低，肝素辅因子II水平降低，C蛋白水平降低，纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）生成减少； 
● 肾小球滤过率(GFR)降低：LMWH主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降。老年患者 
● 首过效应降低：因为肝血流变异性降低所致，但存在变异且难预测； 
● 通过细胞色素P450酶系的氧化代谢可能随年龄而降低；
 ● 药物清除率降低；
 ● GFR常随年龄而降低，但存在变异性：30%轻微改变，30%中度改变，30%严重降低。治疗推荐： LMWH是适宜选择，同时根据内生肌酐清除率（CCr）调整抗凝药剂量，发生严重肾功能不全时（CCr<30 ml/min时）避免使用LMWH。 癌症患者 ● 异常血流：血液粘滞度和湍流增加；制动或卧床使血液淤滞； 
● 血液成分异常：增加血小板活性和聚集；促凝因子增加；抗凝和纤溶因子降低；
 ● 异常血管壁：内皮细胞损伤或功能不全；抗凝特性缺失；可能存在的血栓形成。　 治疗推荐： MALT等研究和荟萃分析均证实LMWH是治疗和预防肿瘤患者的较好选择，并可延长患者的生存期，而美国胸科医师学会指南（ACCP）明确推荐DVT长期治疗时，癌症患者应在最初3~6个月使用LMWH（等级1A），接受手术治疗的癌症患者应接受低剂量UFH（LDUH）5000U或LMWH每日一次高危剂量（等级1A），接受手术治疗的癌症患者出院后可进行LMWH预防治疗（等级2A），存在急性病变的住院患者应接受LDUH或LMWH治疗（等级1A），留置中央静脉导管的患者可用LMWH等进行非常规的血栓二级预防治疗（等级2A）。