陈韵岱 首都医科大学附属北京安贞医院
中国女性死因排序中，心脏病死亡已超过了脑卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。近二十年来，男性冠心病死亡率得以下降，女性却未得到相应的关注。同时，临床研究发现女性急性心梗患者发病年龄较大，多伴有糖尿病、高血压病，且心梗后死亡率较高。要作好对女性冠心病患者全面认识及危险因素综合预防，首先应该了解女性冠心病患者发病特征及诊断方面的进展。

 女性冠心病的流行病学

女性冠心病发病率较男性偏低。从发病年龄看，45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，45岁以后女性患病率逐年增高，至60岁时男女患病率之比已无明显差别，这也导致女性发病年龄比男性普遍高。据研究统计女性初发冠心病时间较男性平均晚十年，出现心梗或猝死等严重事件较男性晚20年。也有研究发现女性冠心病的发病率低是因为女性慢性冠心病漏诊率高。来自芬兰新发心绞痛最新全国数据表明，每100例人群中年龄标化的心绞痛年发病率男女相似，两者之间差异无统计学意义。近十年来，我国冠心病的发病率呈上升趋势，其中男性增加了42.2%，女性 增加了12.5%。

女性冠心病的临床分型及预后特点

女性不稳定型心绞痛比男性预后要好，而对于透壁性心肌梗死，虽然女性发病率较男性低，但预后较差。因为患急性心梗的女性患者，发病年龄较老，同时伴有糖尿病及高血压病史，所以一旦出现 ST 段抬高性心肌梗死，女性更易出现充血性心衰、出血及阵发性房颤、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。同时住院期间女性心指数比男性普遍偏低，并易于并发心梗后心源性休克，后者与充血性心衰及室间隔穿孔或重度二尖瓣关闭不全在女性冠心病患者中发生几率很高都有关系。当前很多循证医学也都证实女性急性心梗短期及长期预后都较差。近年很多报道提出：小于60岁 (也有报道为65岁)的女性比同龄男性死亡率高。很多女性住院患者心梗后都伴压抑症状，成为女性急性心梗后一年死亡率增高的独立预测因素。女性较男性较少参加理疗、运动等心肌功能康复治疗，这也进一步影响到女性陈旧心梗的预后。根据美国疾病预防控制中心的资料，女性的猝死率由1989年的38%升至1999年的47%，女性在到达医院前猝死者多于男性（52% vs 42%），虽然总体男性猝死者较多但女性的猝死发生率有升高趋势值得关注。

女性冠心病的诊断现状

心绞痛症状是最具特征的临床表现之一，根据心绞痛患者提供发作是的疼痛特点，临床上常可做出心绞痛的诊断。以冠状动脉造影结果作为冠心病诊断标准，对比心绞痛症状与诊断符合率的关系，典型心绞痛确诊冠心病男性是95%，女性是68%；可疑心绞痛症状确诊冠心病男性71%，女性仅30%。这种现象的可能原因是女性冠心病的临床症状不典型，大多是主诉多、症状较为严重、对生活质量影响大，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。同时女性较男性更易出现无症状性心梗，这些女性多为高龄、有糖尿病史，部分以心衰为首发临床表现，且女性易发生再梗，右心梗死的几率也相对高。女性患者在发生心脏事件前，常表现全身非特异性症状，出现症状到发生心脏事件的时间明显长于男性。因此女性冠心病患者早期诊断问题有待进一步研究。 心电图是诊断心肌缺血最常用、最简捷、最经济的方法。男性冠心病患者多表现为典型的心肌缺血心电图改变，而女性冠心病患者心电图诊断的敏感度、特异度、准确率分别为67%，51%，59%，结合T波改变，心电图诊断冠心病的特异性增至70%。，虽然心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性，但是心电图异常对于病死率的预测价值不低于男性。心电图运动试验对于男性冠心病诊断的敏感度、特异度分别达70%，80%。具有典型心绞痛症状并且运动试验阳性的男性，冠脉造影诊断准确率在95%以上。但是女性病人由于体力、运动耐力、雌激素对心电图的影响，运动试验仅有较低的阳性预测价值。女性患者心电图运动试验敏感度高、假阳性率高、特异性差。2002年美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）运动试验指南提出：以运动试验结果诊断女性冠心病还缺乏证据。 冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”。但是仍存在性别差异。冠脉造影显示女性冠状动脉较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多，也有报道示无冠状动脉狭窄或多支、中、重度病变较多。在急性冠脉综合征的治疗策略GUSTO IIb试验中，女性STEMI病人的造影结果显示：10%为阴性，50%以上为《1支血管病变。在不稳定心绞痛女性患者中，30%冠造结果阴性，50%以上血管病变〈1支，与男性比较有明显统计学差异。 综上所述，由于女性冠心病病人的心绞痛症状不典型、平板运动负荷缺血试验假阳性率高等因素，女性冠心病病人早期诊断识别并不容易，但如依据冠心病主要危险因素如高血压、高血脂、糖尿病病史、早发冠心病家族史、较典型的临床症状、心肌灌注显像等手段，适宜选择冠脉造影术，女性冠心病病人早期识别也并非难事。 bookbook