在2006年5月欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了《稳定型心绞痛诊疗指南》（以下简称指南）。本指南以现有循证医学研究结果为基础，对冠心病稳定型心绞痛的诊断与治疗措施进行了系统分析与总结，具有很高的科学性。在药物治疗方面，指南对硝酸酯类药物、抗血小板药、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、钙离子拮抗剂（CCB）、b-受体阻滞剂以及部分新型抗心绞痛药物（如代谢类药物、钾通道开放剂、窦房结抑制剂等）进行了系统评估并提出了应用建议。本文以该指南为基础对临床常用的心绞痛治疗药物总结如下。 稳定型心绞痛药物治疗的目的是降低心绞痛发作的频度及/或严重程度进而改善患者生活质量，并改善其预后。据此，本指南将相关治疗药物大致分为三类：1、短期迅速缓解心绞痛症状的药物，如可用于舌下含服的短效硝酸酯制剂（硝酸甘油等）；2、改善预后的药物，主要包括抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药物、ACEIs、b-受体组织剂；3、预防心绞痛发作的药物，即b-受体组织剂、CCB与长效硝酸酯类药物。一些新型抗心绞痛药物如代谢类药物（曲美他嗪与雷诺拉嗪）、钾通道开放剂（Nicorandil）、窦房结抑制剂（Iavbradine）可能亦有助于缓解心绞痛症状或减少发作频率。需指出的是，药物治疗的同时还要注意控制相关疾病（高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等）及危险因素（吸烟、酗酒等），以延缓疾病发展并提高药物疗效。 一、改善预后的药物 如前所述，此类药物主要包括抗血小板制剂、他汀类调脂药物、ACEIs、与b-受体阻滞剂。除后者外，这些药物短期内并不能显著缓解症状，但长期治疗可以有效预防血栓事件的发生、延缓动脉粥样硬化病变的发展、改善心血管重塑、降低心脏性猝死等严重不良心血管事件的危险性，因此有助于改善冠心病患者预后。 1、抗血小板药物 抗血小板治疗旨在减少冠状动脉血栓事件的发生。对于多数患者而言，低剂量阿司匹林是首选药物（推荐水平与证据级别：IA）。阿司匹林可以不可逆性抑制血小板COX-1以及血栓环素的形成，从而减少血小板聚集与血栓形成。其最佳抗栓剂量为75-150mg/日，低于或超过此范围抗血小板作用均降低。CURE研究事后分析发现，与≤100mg/日剂量相比，当阿司匹林剂量≥200mg/日时急性冠状动脉综合症患者发生心血管事件的危险性增加。阿司匹林最值得关注的副作用是胃肠道反应（主要是溃疡性出血）。虽然部分临床研究认为此药的胃肠道反应发生率呈剂量依赖性，即剂量越大不良反应发生率越高，但在一项长期服用阿司匹林的荟萃分析中并未证实这种关联。长期服用低剂量阿司匹林还可能增加颅内出血的危险性，在有效治疗剂量范围内颅内出血的发生可能也不存在剂量依赖性。虽然长期阿司匹林治疗可能增加出血性并发症的危险性，但现有循证医学研究结果表明，患者的获益显著高于其风险。因此，对于无禁忌证的稳定型心绞痛患者，应常规给与低剂量阿司匹林治疗。 氯吡格雷与噻氯吡啶同属非竞争性ADP受体拮抗剂，具有与阿司匹林相似的抗栓作用。由于后者不良反应（如中性粒细胞减少症与血小板减少症）发生率较高，其临床应用逐渐减少。在关于氯吡格雷的研究中CAPRIE试验最具代表性。该试验比较了氯吡格雷75mg/日与阿司匹林325mg/日的效果与安全性，结果发现前者在预防高危患者心血管事件方面略优于后者，且这种优势可能仅表现在外周血管病患者。由于荟萃分析表明阿司匹林325mg/日的疗效可能较75mg/日剂量时降低，故本研究中所表现出来的氯吡格雷的优势可能被过高估计。结合迄今公布的其他研究结果，现有循证医学研究未能证实氯吡格雷较阿司匹林有更佳抗栓效果，加之此药价格较为昂贵，本指南中仅推荐氯吡格雷用于对阿司匹林禁忌的患者（证据级别：B）。 2、降血脂药物 大量研究表明，在冠心病的一级与二级预防中，他汀类药物治疗可以有效降低动脉粥样硬化性心血管事件的危险性。HPS与PPPP研究表明，对于动脉粥样硬化血管疾病患者辛伐他汀或普伐他汀治疗可使严重心脏事件发生率降低30%左右。亚组分析发现，他汀类药物治疗亦可使伴有血管疾病的糖尿病患者与老年患者获益。ASCOT-LLA研究评估了阿托伐他汀用于高血压患者冠心病的一级预防的效果，发现治疗组主要心血管事件发生率较对照组显著降低。虽然目前尚无专门针对稳定型心绞痛患者的大型试验，但在上述研究中，这类患者均占有相当比例（如HPS研究中，心肌梗死后患者占41%，其他类型冠心病患者占24%）。 他汀类药物降脂以外的益处是近年来讨论的热点之一。现有证据表明此类药物除抑制胆固醇合成外，还具有抗炎及抗栓作用进而降低心血管危险。即使对于血胆固醇水平“正常”的患者，他汀类药物仍然具有心血管保护作用。因此，患者是否需要他汀治疗以及降脂目标的确定不仅取决于其血脂水平，还取决于患者动脉粥样硬化病变严重程度、靶器官损害程度、以及并存的危险因素情况。预期心血管危险越大，越应积极进行降脂治疗。根据现行的欧洲指南，确诊冠心病患者或持续存在多种危险因素者（十年致死性心脏事件危险性>5%）总胆固醇目标值为<4.5mmol/L (175mg/dL)，LDL胆固醇<2.5mmol/L (96mg/dL)。所有无禁忌症的稳定性冠心病或稳定型心绞痛患者均应接受他汀类降脂药物治疗（IA），并根据其危险分层努力将血脂控制在理想水平。为最大程度地降低心血管危险性，用药剂量应参照已公布的临床试验中所用剂量。根据现有临床试验结果，他汀类药物的标准每日剂量为：辛伐他汀40mg，普伐他汀40mg，阿托伐他汀10mg。若患者总胆固醇与LDL胆固醇水平仍不能达标，可将他汀类药物增加至患者所能耐受的最大剂量，但应密切观察其不良反应（主要是肌毒性与肝毒性）。如果患者不能耐受大剂量他汀、或虽已应用较大剂量他汀但患者血脂仍未达标，可将他汀减量并加用胆固醇吸收抑制剂依哲麦布。若患者存在他汀治疗的禁忌证，可考虑使用其他降脂药物，如贝特类、树脂类、烟酸类等。但目前尚无充分证据表明这些药物能够有效改善患者预后。 3、ACEI类药物 在大量循证医学证据基础之上，ACEI类药物在高血压与心力衰竭治疗中的基石地位已经牢固确立。但在冠心病稳定型心绞痛的治疗中是否应该使用这类药物却出现了不一致的研究结果。由于一些研究表明心力衰竭患者接受此类药物治疗后心肌梗死与心脏性死亡的危险降低，人们随之对ACEI在心功能正常的冠心病患者二级预防的效果进行了一系列研究。在HOPE和EUROPA研究中，ACEI可使主要复合终点降低20%左右，因此一些专家认为ACEI可使所有冠心病患者获益，并在稍早的多种指南中推荐所有冠心病患者应用此类药物。但随着相关研究的继续深入，人们发现其结果并不尽然。从QUIET、PEACE、到IMAGINE研究，ACEI并未能使所有受试者终点事件发生率显著降低。综合分析上述研究，可以发现进入研究时患者的绝对危险性越高，ACEI治疗的获益就越大。如果患者绝对危险度较低，或已经接受阿司匹林、他汀类药物、b-受体阻滞剂充分治疗，ACEI治疗可能不会使患者有更多获益。 基于上述研究结论，专家认为对于高危冠心病患者（即冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭、无症状性左心功能不全、或有心肌梗死史者）应使用ACEI治疗（IA类证据）。而对于低危冠心病患者则应权衡获益/风险或医学经济学代价比值酌情选用（IIaB类证据）。 4、β-受体阻滞剂 临床试验证实，β-受体阻滞剂能使心肌梗死后患者心血管死亡和再梗死的发生率下降30%。最近的荟萃分析显示，在冠心病的Ⅱ级预防中长期应用β-受体阻滞剂可使死亡率下降24%。在心肌梗死后的试验中，β-受体阻滞剂具有心血管保护作用，但尚缺乏安慰剂对照试验。 APSIS和TIBET两个大型研究显示，β-受体阻滞剂治疗稳定性心绞痛与CCBs（硝苯地平和维拉帕米）没有明显差别。ASIST研究对比阿替洛尔和安慰剂治疗无症状性心肌缺血，证实了β-受体阻滞剂抗心肌缺血的作用，但未显示改善预后。 研究证实，β1-受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔能改善减少充血性心力衰竭患者的心血管事件。卡维地络能减少心衰患者的再住院率和死亡率。 基于上述研究结论，对于有心肌梗死病史和充血性心力衰竭的稳定型心绞痛患者，应使用β-受体阻滞剂（IA类证据）。 5、CCB DAVITⅡ和MDPIT研究显示，降低心率的CCB能改善心肌梗死后患者的预后。而以前的试验显示硝苯地平对冠心病患者的预后没有益处，且大剂量能增加死亡的风险，从而引发了“钙拮抗剂的争论”，指出短效的二氢吡啶类CCB不能用于冠心病的治疗。而荟萃分析表明，稳定型心绞痛患者使用硝苯地平是安全的。 最近发表的ACTION试验，入选了7665名稳定型心绞痛患者，并随机分为长效硝苯地平组和安慰剂组，随访4.9年。结果显示，两组之间的复合终点（包括死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、中风、心力衰竭）没有差别。长效硝苯地平组的外周血运重建术增加，但减少了冠脉旁路手术。因而认为长效硝苯地平是安全的，并能减少冠脉干预，但ACTION研究的主要预后终点为中性结果。CAMELOT研究入选了1991名血压正常的稳定性心绞痛患者，对比氨氯地平、非洛地平和安慰剂，并随访两年。结果显示氨氯地平、非洛地平能减少终点 事件的发生。 基于上述试验结果，对于有心肌梗死病史、不存在心力衰竭、不能耐受β-受体阻滞的冠心病患者，可以选择使用CCB。 二、缓解症状和抗缺血的药物 这些药物可以通过降低心肌耗氧量和（或）增加心肌缺血区域血流供应来改善心肌缺血症状和体征。通常应用的抗心绞痛药物有β-受体阻滞剂、CCB和硝酸盐类。 1、硝酸酯类药物 短效硝酸酯类药物 采取舌下含服硝酸甘油能快速起作用，使其在心绞痛发作时能够迅速缓解症状。症状缓解和抗缺血作用和扩张静脉、降低心脏舒张压（减少心腔内压力），从而提高心内膜下供血。其冠状动脉扩张和抗痉挛作用也有助于缓解症状。应尽力避免短效硝酸酯类的耐药现象。 短效硝酸酯类具有剂量依赖性的副作用，比如