一直以来，高血压病是死亡最常见的原因，也占用了大量的卫生资源。尽管近年来也有许多疗效确切、副作用轻微的降压药物问世，但在全球范围内高血压的控制率仍不理想，即便是在美国这样医疗比较先进的国家，情况也如此。其中的缘由可能与现行的高血压随机对照临床试验（RCTs）有关。

    一、RCTs研究界定高血压的值 众所周知，到2006年底的时候，我们治疗的策略还是：不论是何种人群，若收缩压大于160 mm Hg或舒张压大于90 mm Hg，就应立即给予药物干预。界定此血压值的证据来自多个高血压随机对照临床试验。但这些试验入选的患者都是年龄大于55岁的高危患者。目前还没有针对年轻患者或是低危人群的试验。而年轻患者一般没有高血压的合并症，因此若进行早期干预获益可能会更大。但相比于老年人群，由于终点事件发生率低，此RCTs的样本量要大，观察窗也要长。

    二、RCTs存在的问题 1990年以后，大多数RCTs都是关于药物之间头对头的比较。但现在有这么一种风气，即越来越多的试验由药厂来资助，这可以从已发表文章的数量一见端倪。如在科学引文索引数据库（SCI）上已发表的关于LIFE研究（氯沙坦药厂资助）文章是105篇，而关于ALLHAT研究（政府资助）的文章仅24篇。这些由药厂资助，厂家利益渗透其中的试验，其客观性和科学性要大打折扣。 在两种药物的比较中，有时会因为降压水平的不同可能导致了试验结局的不同，而不能就此下结论说一种药物优于另一种。例如ASCOT-BPLA试验，这是一个以钙通道阻滞剂与以β受体阻滞剂为基础用药方案的RCTs。在该研究的多项试验终点上（除主要终点之外），前者结果都好于后者，但实际上两组血压的下降水平完全不等同。VALUE研究也具有同样的特征，此试验是以钙通道阻滞剂与以血管紧张素受体拮抗剂为基础用药方案的对比，6个月后，前者心肌梗死发生率低于后者，同时前者血压低于后者；对前6个月内用单药治疗的亚组（这组患者都是轻度高血压）分析表明：这两组在前6个月内血压控制水平、控制率及其他危险因素都相同，两个单药治疗组的心肌梗死发生率相同。 药物对照试验主要有两个问题：①到目前为止还没有哪一个药物试验是真正意义上的两个单药的比较。因为要达到目标血压水平，多数患者都要同时使用两种以上的降压药物；②不同试验之间、不同药物组之间降压幅度都不同，不具备完全的可比性。所以说，现在几乎所有药物试验结果的差异都可能是试验各组血压的差异所致。 

    不过也有例外，在降压幅度相同的基础上：①二氢吡啶类钙通道阻滞剂对减少脑卒中效果好于血管紧张素转换酶抑制剂，而对预防心力衰竭及心肌梗死效果差；②血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂较之利尿剂、β受体阻滞剂可以减少新发糖尿病患者数。也许就是因为糖尿病的发病增加，β受体阻滞剂组脑卒中、心肌梗死事件的发生率才会高；小剂量利尿并及时补钾、与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用可以消除利尿剂的这一缺陷。 关于钙通道阻滞剂可以增加冠心病事件这一说法早已烟消云散，这要归功于多个RCTs的出现。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂较利尿剂和其他降压药物有更好的肾保护作用，尽管实验研究支持此结论，但RCTs结果并不支持。 RCTs研究带来的新问题：多个RCTs研究的荟萃分析显示血管紧张素受体拮抗剂没有减少心肌梗死的发生。人们对此结论莫衷一事、各执一词。究其原因系缺少一个RCTs，其应满足降压程度一致、药物之间头对头比较、长期、大型的临床随机对照试验。到目前为止，也只有LIFE研究做到了这点，但此试验还是将血管紧张素受体拮抗剂与β受体阻滞剂做对比，而众所周知，后者的器官保护作用是最弱的。

    三、未来RCTs研究的任务 毫无疑问，各RCTs研究为我们制定治疗策略提供了有力的证据。但在高血压领域，它还远远没有达到我们的要求，所以今后的RCTs研究任重而道远。 首先，不鼓励药厂独家资助小规模、短期的药物疗效观察研究，因为FDA已明确所有降压药物总体疗效都相似。 其次，入选那些高血压前期或危险因素不多的年轻患者进行RCTs研究。尽管这将花费极高，但可以联合多个大药厂，让他们按目前降压药物市场份额的比例提供资助；随着社会老龄化，80岁以上的患者逐渐增多，已有的类似HYVET研究还只是初步研究，需要更进一步的RCTs提供证据。 第三，改革FDA的药品许可制度，药品入市后专利期内厂家仍要对远期安全性给予详尽的报告。 第四，医务人员要规避药商的利益诱惑。可借鉴英国的做法：他们有一个国家研究所专门负责评估药物是否应当及如何推广至临床，只能经他们批准的药物才可在临床使用；而在他们那里，医药厂商通过正当途径与医学专家接触是合法的。 第五，为了更好地控制高血压，我们需要更多的RCTs以尽快制定指南，但更重要的是把指南落实到日常的医疗工作中，这可以通过检查医生的电子病历绩效奖惩而达到目的。在这方面，英国同行的工作也好于美国。在英国，患者可以按需诊治，不必考虑费用，医药行业优胜劣汰，但英国的人均医疗花费仅是美国的1/2。 第六，今天血压控制不理想的原因不是医疗过度，而是治疗不充分造成，所以推荐患者在家自测血压。如同糖尿病患者可以在家自测血糖一样，未来的RCTs必然会涉及这方面的内容，以指导家庭医生的治疗。最后，在对待RCTs结果时，我们提倡百花齐放、百家争鸣。因为每天都有近1500篇文章及55个RCTs问世，我们每一个人又不可能事必躬亲对每一篇文章仔细研究，所以这一点就很重要。

    总之， RCTs在既往的临床实践中发挥了极大的作用。在未来，随着美国医疗体制改革的进行，RCTs必将发挥更重要的作用。