一、摘要与介绍 糖尿病常与眼、肾脏、神经和循环系统的异常相关，可导致心血管疾病（CVD）死亡率增加。美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏病协会（AHA）呼吁多方协作预防糖尿病CVD，并发表联合声明。 　　

    二、综合风险评估 目前心血管疾病治疗的指南认为糖尿病发生心血管事件的风险很高，当合并有心血管疾病时风险度会更高。即使没有心血管疾病，ADA和AHA都认为糖尿病是大血管病变的高危因素。ATP III将糖尿病作为“心血管疾病的等危症”。一般认为大血管病变的风险在不同糖尿病患者中是有差异的，精确的风险评估依赖于个体的特性。 　　

    三、生活方式干预 生活方式干预（如营养疗法和有氧运动）己被证明能改善血脂和降低血压，同时有利于高血糖和体重的控制。控制体重是生活方式干预的重要组成部分，而多数专家认为生活方式干预的核心应当是改善高血糖和控制其他主要CVD危险因素。短期研究表明营养疗法、体育运动和综合生活方式干预能够提高危险因素的控制。
    1体重 腹型肥胖者适当减轻体重（如每年减轻体重7%～10%）可减少所有与2型糖尿病相关的CVD风险，改善高血糖。目前还没有关于生活方式干预或减轻体重对糖尿病患者CVD影响的长期的大规模临床试验。
    2营养疗法 虽然营养学研究企图证明大量营养物质的理想组合能预防CVD，但任何一种这样的营养物质组合不太可能存在。根据个人的情况，碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳混合是不同的。不推荐糖尿病患者采用极低碳水化合物饮食（如限制摄入碳水化合物<130 g/d），因为摄入充足的水果、蔬菜、谷物、豆类和低脂肪的食物可提供维生素、矿物质、纤维和蛋白质。 AHA和ADA并不推荐在健康人群中用抗氧化维生素作为健康饮食的补充。关于维生素E、叶酸、B族维生素的随机试验及其他抗氧化剂如b-胡萝卜素或抗氧化鸡尾酒疗法的研究都没有得出有益的结果。
    3体育运动 在开始运动计划之前，评估糖尿病患者是否适合运动或较易受伤（如：严重自主神经病变，严重周围神经病变，增殖性视网膜病变前期或增殖性视网膜病变）更加重要。由于一些不确定因素，用运动负荷试验来判断患者能否进行剧烈运动必须个体化。
    4推荐采用生活方式干预作为CVD的一级预防 体重管理 ◆ 强调减少脂肪（<30%日总热量）和总热量摄入的生活方式干预能长期保持体重比最初下降5%~7%，且能改善血压。 ◆ 对于甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降的患者，改善高血糖，适当减轻体重（减少初始体重的5%~7%），限制饮食中的饱和脂肪，增加体育活动及适当用单不饱和脂肪或多不饱和脂肪替代饮食中的碳水化合物（5%~7%）都可获益。营养疗法 ◆ 为降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，饱和脂肪应<7%日总热量，膳食胆固醇<200 mg/d，反式脂肪酸<1%日总热量。 ◆ 调整总热量摄入以达到理想体重。 ◆ 总膳食脂肪摄入应适度（总热量的25%~35%）并应以单不饱和脂肪和多不饱和脂肪为主。 ◆ 补充丰富的膳食纤维（≥14克，每消耗1 000卡路里）是有益的。 ◆ 如果患者饮酒，则成年女性1杯/天，成年男性2杯/天。1杯相当于12盎司啤酒，4盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒精。减轻体重时应将饮酒量限制在最少，高TG患者应限制饮酒，饮酒还可使血压升高。 ◆ 在血压正常和高血压的个体中，减少钠的摄入都会使血压降低。钠摄入的目标是1200~2300 mg/d (50~100 mmol/d)， 相当于食盐3000~6000 mg/d。体育运动 ◆ 为了改善高血糖，促进体重的减轻或维持，减少CVD的风险，推荐每周至少150分钟中度有氧运动或至少90分钟强度有氧运动。体育运动应安排在一周的三天中，并且不要连续两天不运动。 ◆ 为了长期保持体重下降，推荐更大量的运动（7小时中度或强度有氧运动）。 　　

    四、血压 血压升高是糖尿病微血管病变和大血管病变的危险因素，降压是糖尿病治疗的关键。而现有临床试验的结果尚无法完全回答有关收缩压和舒张压靶目标值的问题。研究证实噻嗪类利尿剂、b受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB)和钙离子拮抗剂（CCB）均可减少糖尿病患者的CVD事件。基于一些临床研究的结果，指南建议ACEI作为糖尿病或肾脏疾病患者高血压治疗的首选，小剂量的噻嗪类利尿剂应当作为初选两种降压药物之一，CCB和BB可与ACEI和ARB联合治疗。血压控制的建议 ◆ 糖尿病患者就诊时应常规测量血压。当患者收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg时应在另一天重新测量。 ◆ 糖尿病患者的收缩压应<130 mm Hg，舒张压<80 mm Hg。 ◆ 收缩压在130~139 mm Hg或舒张压在80~89 mm Hg的患者应首选生活方式干预（控制体重，增加体育运动，适度饮酒，减少钠摄入，增加水果、蔬菜和低脂肪食品的摄入），最长3个月。若经这些治疗血压仍未达标则应开始药物治疗。 ◆ 高血压患者（收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg)应在生活方式干预的同时进行药物治疗。 ◆ 所有糖尿病合并高血压的患者在降压治疗中应包含ACEI或ARB。若其中一种不能耐受，则用另一种来代替。必要时联合其他类药物（BB、噻嗪类利尿剂、CCB）以使血压达标，这些药物也可减少糖尿病患者的CVD事件。 ◆ 如果应用ACEI、ARB或利尿剂，应在最初3个月检测肾功能和血钾。如果情况稳定，以后每6个月监测一次。 ◆ 多种药物联合是使血压达标的常用方法。 ◆ 在老年高血压患者中，血压应逐渐降低以避免并发症。 ◆ 当出现临床指征时，应对患糖尿病和高血压的患者进行体位性血压的测量。 ◆ 联合药物治疗血压仍未达标的患者应由治疗高血压的专科医生诊治。　　

    五、血脂 LDL-C是降脂的首要目标，TG则是次要目标。他汀类药物可降低LDL-C，贝特类可降低TG和非HDL-C。贝特类与他汀类药物联合时必须注意肌炎和横纹肌溶解的风险。最有效的升高HDL-C的药物是烟酸，但高剂量的烟酸会使血糖升高。降脂治疗的建议 ◆ 在成年患者中，应当每年或更多次的检测血脂。40岁以下的低危脂谱患者(LDL-C <100 mg/dl， HDL -C >50 mg/dl和TG <150 mg/dl)每2年检测一次。 ◆ 应在所有糖尿病患者中强调生活方式干预，重点减少饱和脂肪和酒精的摄入，减轻体重（如果有指征），增加膳食纤维和体育运动。生活方式干预有利于糖尿病患者血脂的改善。 ◆ 在无CVD、年龄>40岁、至少存在一项CVD风险因素的糖尿病患者中，首要目标是LDL-C<100 mg/dl (2.6 mmol/L)。如果应用降低LDL-C的药物，至少应使LDL-C水平下降30%~40%。如果基线时LDL-C<100 mg/dl，他汀类药物治疗应以风险因素评估和临床判断为基础。主要风险因素包括吸烟、高血压(血压 ≥140/90 mm Hg或使用抗高血压药物)、低HDL-C (<40 mg/dl)和早发CHD家族史 (男性一级亲属年龄 ≤55岁；女性一级亲属年龄 ≤65岁)。 ◆ 对于年龄<40岁而无CVD的糖尿病患者，如果临床判断和风险评估显示CVD的风险增加，LDL-C的靶目标为<100 mg/dl，若生活方式干预不能达标，应当用降低LDL-C的药物。 ◆ ADA和AHA对HDL-C和TG相关的CVD风险给出了不同建议。AHA对TG在200~499 mg/dl的患者，将非-HDL-C（TC-HDL-C）≤130 mg/dl作为次要目标。如果TG≥500 mg/dl，应首选贝特或烟酸，非HDL-C应尽可能≤130 mg/dl。ADA建议TG <150 mg/dl (1.7 mmol/L)和HDL-C>40 mg/dl (1.15 mmol/L)；女性>50 mg/dl。 ◆ 为了达标，用降低LDL-C的药物（如他汀类药物）与贝特或烟酸联合是必要的，但是尚无研究对其减少CVD事件和安全性进行评估。 　　

    六、吸烟 无论是一般人群还是2型糖尿病，吸烟都是大血管病变的危险因素。应当告知所有糖尿病患者不要吸烟，如果已经吸烟的则要戒烟。自愿戒烟者要给予正规的指导及处方尼古丁代用品和/或盐酸丁氨苯丙酮。戒烟的建议 ◆ 所有糖尿病患者每次就诊时都应当询问吸烟的情况。 ◆ 每名吸烟者都应戒烟。 ◆ 应当评估每名吸烟者自愿戒烟的情况。 ◆ 可以对每名患者进行个别指导并制定戒烟计划。 ◆ 随访、专门指导或药物治疗（包括尼古丁替代品和丁氨苯丙酮）都是需要的。 　　

    七、抗血小板治疗 阿司匹林被公认为是效价比最高的减少一般人群和糖尿病患者CVD的干预措施。为了使潜在的风险降到最低，一般不推荐将阿司匹林用于年CVD风险<1%的人群，且阿司匹林的剂量限制在75~162 mg/d。抗血小板治疗的建议 ◆ 阿司匹林应作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防，同时包括用于年龄>40岁或存在其它危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂障碍或蛋白尿）的人群。 ◆ 阿司匹林过敏、有出血倾向、抗凝治疗、近期消化道出血和临床活动性肝病的人不适合用阿司匹林。高危患者可选择其他抗血小板药物。 ◆ 阿司匹林不宜用于年龄<21岁的患者，因为在这一人群中使用阿司匹林会使Reye’s综合征的风险增加。 　　

    八、血糖治疗 血糖控制确实能减少糖尿病患者的微血管并发症，然而血糖控制到多低才是合理的目标仍有争议。血糖控制的建议 ◆ 一般患者糖化血红蛋白 A1C的目标是<7%。 ◆ 在没有出现严重低血糖的状况下，可使患者的A1C尽可能接近正常(<6%)。 1型糖尿病 1型糖尿病患者CVD的风险较2型糖尿病低，部分是因为他们的年龄较轻且CVD风险因素更少。关于1型糖尿病的建议 ◆ 目前看来，所有上述关于2型糖尿病的建议对于1型糖尿病患者同样适用。 　　

    九、总结 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，CVD的风险都增加。生活方式干预对减少或延缓药物治疗是有效的。适当的生活方式和药物干预可减少