临床研究的制订应该将临床医生的专业技术与现代系统研究所获得的最佳证据进行有机结合，然后用以指导诊治实践，由此，循证医学这一新概念登上了医学舞台，成为近年来医学界提及频率最高的名词，并且打开了疾病防治的全新局面。而医学界最引人关注的动脉粥样硬化治疗领域，同样因为循证医学的兴起而掀起了不小的浪潮：从发现脂质异常在动脉粥样硬化中的作用，到开始动脉粥样硬化疾病调脂干预的探寻之路，再到最终他汀类药物调脂从动脉粥样硬化疾病的所有干预策略中脱颖而出。

    药物选择：循证裁定乾坤 药物是临床防病治疗的基石，调脂治疗成功施行的第一步就是找到有效而安全的药物。针对血脂异常所研发的药物，从烟酸、贝特和他汀类药物，再到新研发的升高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的调脂药，让人目不暇接；而每一类药物又有不同的产品，例如他汀一族就陆续出现了洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等诸多成员，而最终定夺调脂药物选择乾坤的正是循证医学： ●从4S、WOSCOPS、CARE、AFCAPS/TexCAPS、LIPID、AVERT、HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA 、PROVE IT-TIMI22、IDEAL和TNT等研究获取的坚实的循证医学证据让我们有理由相信他汀类药物既是冠心病预防和治疗的基础用药，也是最有效的药物。 ●同样是循证医学却发现他汀之前研发上市的降脂药物与安慰剂对比未能降低总死亡率；也使上市不久的西立伐他汀（有发生横纹肌溶解症不良反应的危险）撤出市场。 ●2006年，循证证据让以HDL-C为治疗靶点的先行者torcetrapib（在一项包括15 000例患者的临床试验中证实死亡率明显增加）停止了自身前进的脚步，却同时让人们开始深思升高HDL-C与临床心血管获益间的关系。为什么循征医学能在临床治疗的药物选择过程中担当重任？从循证医学著名专家，加拿大McMaster大学David L. Sackett教授对于循证医学所给出的定义，我们不难看出端倪：“循证医学是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施，也是利用患者随诊结果对医疗服务质量和医疗措施的成本效益进行评估的科学。”而更为重要的是循证医学的核心——证据及证据质量，高质量的证据是以患者为中心、采用了足够的防止偏倚的措施，能尽可能地保证结果真实性的临床研究，在大家所熟知的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）指南中就将证据水平进行了详细分级（表1）。因此，以循证科学为依据，他汀类药物治疗无须再“众里寻他千百度”：迄今为止获得证据最多的他汀类药物——阿托伐他汀（商品名：立普妥），凭借高水平的循证医学证据成为全球销量第一位的降脂处方药。 ●获益证据贯穿动脉粥样硬化事件链全程（图1）； ●涵盖了临床常见的各种危险人群； ●进行了安慰剂对照研究和活性药物对照研究； ●验证了其较宽的治疗窗（10 mg、20 mg至80 mg）； ●临床研究超过400项；入选患者超过80 000例。

    防治策略：循证明确方向 “操千曲而后晓声，观千剑而后识器”，正是因为循证医学是以药物应用于临床和有关基础医学科研所获得的真实、可靠、重要及实用的研究成果（证据）为基础，使得由它而裁定的用药选择合理而安全，也使得它对于防治策略的制订有着不可低估的影响力。当前降脂治疗策略：重点针对高危人群，积极有效地降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），最终可以预防心脑血管缺血事件。而这一防治策略确立的历程步步行来均有着循证医学的相伴。试验证实&指南推荐：对高危患者强化降脂概念确立 ●LDL-C是动脉粥样硬化疾病的病理基础（图2）； 大型临床试验和流行病学调查结果显示：LDL-C是CHD的独立预测因素，LDL-C水平降低，CHD风险也随之下降，两者之间呈对数线性关系； ●2002年HPS研究揭开强化降脂研究风潮的序幕，证实CHD及心血管病高危者能从积极的降脂治疗中获益。随后REVERSAL研究提示LDL-C的进一步降低可能使CHD高危患者进一步受益，通过阿托伐他汀的强化调脂治疗延缓了动脉粥样硬化病灶（AS）的进展；ASCOT-LLA证实，对于高血压患者，即使LDL-C未明显增高，也能从降脂治疗中获得益处； PROVE IT-TIMI22研究表明，强化降脂在使LDL-C从106 mmol/L降至62 mmol/L的同时，也使得主要终点（死亡和主要心血管事件危险）较标准降脂组低16%（P=0.005）。基于这些循证证据，2004年7月12日，更新的美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次会议（ATP III）指南指出对极高危患者可选择更积极地降低LDL-C治疗，将LDL-C降到70 mg/dl以下；即使极高危患者LDL-C水平＜100 mg/dl，也建议将它降到70 mmol/L以下。由此强化降脂这一治疗新理念被正式推出。

    进一步积累证据：强化降脂渐行渐近 2005年阿托伐他汀令人瞩目的TNT研究和IDEAL研究进一步证实了强化治疗可降低高危患者心脑血管事件，坚定了临床医生强化降脂的决心，然而这两项研究并未就此止步，行进至2006年所得出的亚组分析，覆盖了更多患者群，得到了一致而有力的强化降脂的循证证据。 ● IDEAL-ACS亚组分析研究入选前2个月发生过ACS的患者999例，对比阿托伐他汀80 mg与辛伐他汀20～40 mg的疗效。结果发现主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%（P=0.04），再发心肌梗死（MI）风险降低46%（P=0.003），主要冠状动脉事件（MI、心源性死亡和心脏骤停）风险降低34%（P=0.02），所有心血管事件风险降低21%（图3）。证实了急性冠脉综合征（ACS）这类高危患者进行强化治疗在5年随访中可安全地更大幅度降低事件风险。 ● TNT-DM亚组、代谢综合征亚组分析 DM亚组纳入1501例伴糖尿病的CHD患者，研究中这些患者的终点事件发生率高于TNT研究的总体事件发生率，提示此类患者具有更高的心血管事件危险，而接受阿托伐他汀80 mg强化治疗的CHD伴糖尿病患者，主要心血管事件危险较10 mg组进一步降低，再次验证了LDL-C水平降至目标值或以下时，可使患者心血管进一步获益。代谢综合征亚组共纳入5584例合并代谢综合征的CHD患者，分析表明，不论是否有糖尿病，合并代谢综合征的CHD患者的确可从强化阿托伐他汀治疗中获益。随访4.9年后，两组患者主要心血管疾病的发生率分别为9.5%和13%(危险比[HR]=0.71，P<0.0001)。此外，如果不考虑治疗分组因素，与无代谢综合征的患者相比，合并代谢综合征患者的主要心血管事件发生率显著较高（11.3% vs. 8.0%，HR=1.44，P<0.0001），而阿托伐他汀强化治疗可使这种危险显著降低。

    有力证据：巩固强化降脂地位 而基于TNT和IDEAL研究的结果，2006年AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南更新对于强化降脂地位再次给予了肯定：应对所有患者检测空腹血脂，急性心血管或冠状动脉事件入院的患者应在24小时以内进行测定。对于住院患者，出院前可以根据以下建议开始血脂治疗： ● LDL-C 应该<100 mg/dl（治疗建议I类） ● 进一步降LDL-C<70mg/dl是合理的。（IIa类） ● 如果基线LDL-C水平≥100mg/dl，应开始降LDL-C药物治疗。但采用降LDL-C药物时，应使LDL-C至少下降30%~40%。如果选择LDL-C<70mg/dl的目标值，考虑逐步增量达到该目标，并尽量减少副作用和医疗费用。由于LDL-C基线值较高而不能达到<70 mg/dl的目标值者，通常可以应用他汀类或能够降LDL-C药物的联合治疗使LDL-C下降>50%。（I类） ● 如果治疗中LDL-C仍≥100 mg/dl，强化降LDL-C药物治疗（可能需要降低LDL-C的药物联合治疗）（I类） ● 如果LDL-C基线值在70~100 mg/dl之间，有理由使LDL-C降至<70mg/dl。（IIa类）再看一下ACC/AHA的治疗建议分类（表2），可以看出对强化降脂的治疗建议的等级均是在IIa或以上，至此，强化降脂这一防治方向在调脂治疗领域的地位得以进一步确证。

    治疗理念：循证引发争鸣 循证医学在让调脂药物选择和防治策略得到合理结论的同时，也不断地引发调脂临床治疗理念的学术争鸣，促进学术的不断前行发展。

    强化降脂：安全性争鸣 <