回顾强化降脂历程，从研究之始就担负了主角地位的LDL-C，最终凭借丰富的循证证据促进了指南对强化降脂策略的肯定，对降LDL-C的重视。 然而，仍有部分高胆固醇患者即使采用强化他汀药物治疗后依然无法阻止冠状动脉疾病的发生。此外，高脂血症患者的血脂异常往往表现为：“坏”胆固醇LDL-C增高、甘油三酯增高、“好”胆固醇HDL-C降低。于是一个新的研究思路被提出：升高HDL-C能否与他汀降LDL-C的益处相辅相成，为临床强化降脂治疗添加“乘风之翼”。 美国心脏病学学会（ACC）2007年会公布的最新临床研究结果中：升高HDL-C药物有效升高了HDL-C水平，但未能实现令患者进一步获益的梦想，让人不禁迷惑：升高HDL-C之路还应走下去吗？ 在本期的争鸣焦点栏目中，针对“升HDL-C和降LDL-C”两大降脂热点，以国内外心血管领域名家的精彩点评为指导，依据最新循证医学证据，评价强化降LDL-C治疗对卒中/心血管疾病患者的有益证据，思索升HDL-C之路未来的方向…… 敬请登陆本站论坛，参与有关“强化降脂的1+1= ？”的论坛讨论和投票调查，与数万名专业临床医生分享您的见解。

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降LDL-C：风积厚而可负大翼
 SPARCL研究后分析：阿托伐他汀带给卒中和小卒中发作患者的获益
 强化降脂预防卒中——出血性疑云消散 
升HDL-C：“待展之翼”的理论和尝试 
HDL抑制动脉粥样硬化——质比量更重要 
初步尝试——获益初露端倪 
“降LDL”＆“升HDL”：从梦想走入现实 
“2007试验公布——引发新学术争鸣 
来自专家的回答 
结语 

● 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：是冠心病的强有力的独立危险因素；研究证实LDL-C每升高1 mmol/L，冠心病（CHD）的危险升高1.57倍；降低LDL-C可使冠心病危险显著下降。 ● 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：具有抗氧化、抗炎以及促进胆固醇逆向转运等作用，可抑制动脉粥样硬化进程；流行病学研究证实HDL-C浓度与动脉粥样硬化的发展呈负相关；HDL-C每增加1 mmol/L，心血管风险下降15%。 ● 那么，强化降LDL-C+升高HDL-C=……

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 降LDL-C：风积厚而可负大翼 

回顾强化降脂历程，不难发现，降低LDL-C是强化降脂研究的核心所在，也是患者获益与否的关键所在：从1994年的4S到促进美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组（ATP）III修订的TNT、IDEAL等大型临床研究均证实降低LDL-C能带来显著的心血管获益。而从强化降脂研究之始就担负了主角地位的LDL-C，最终凭借丰富的循证证据促进了指南对强化降脂策略的肯定和对降LDL-C的重视： NCEP ATP III指南和中国血脂异常防治指南均将降低LDL-C视为降脂的首要目标，对于糖尿病、急性冠脉综合征或合并其他血管病变的高危/极高危患者有效降低LDL-C 30%～40%势在必行。 2007年3月美国心脏病学学会（ACC）2007年科学年会上公布了阿托伐他汀几项最新研究，获益人群包括了糖尿病、代谢综合征等高危/极高危人群。研究结果毫无悬念地再次证明了他汀类药物降低LDL-C所带来的心血管获益，尤其是阿托伐他汀降低卒中发生风险的疗效让人印象深刻。”
 
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 SPARCL研究后分析：阿托伐他汀带给卒中和小卒中发作患者的获益

 2007年ACC上公布的SPARCL研究的一项后分析再次力证了阿托伐他汀80 mg的疗效：850例在研究中出现卒中和小卒中再发的患者，接受阿托伐他汀80 mg治疗可使主要冠状动脉事件（心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏）危险降低53% （图 1） 。这一后分析中阿托伐他汀带给卒中和小卒中发作患者的获益与SPARCL研究的主要结果一致：阿托伐他汀80 mg可显著降低该研究人群（n=4731例）卒中和冠状动脉事件发生危险。 他汀药物预防卒中是近期心脑血管疾病防治研究的焦点：美国心脏病协会（AHA）2006年评出十大研究进展，第一位就是SPARCL研究带来的强化他汀治疗预防卒中再发的研究热点；2007国际卒中大会（ISC）专门就“卒中与他汀——从预防到急性治疗”的专题展开了讨论。而中国作为卒中大国，如何积极预防卒中有着重要意义。因此， SPARCL这一结果的公布引起了广泛的关注，正如丹麦哥本哈根大学外科主任Henrik Sillesen教授所给予的评价：“这是第一项显示他汀类药物可以使近期有卒中和小卒中发作患者冠状动脉获益的研究，而阿托伐他汀使这类高危人群获益的程度尤其令人印象深刻。” CARDS—2型糖尿病/代谢综合征亚组分析：阿托伐他汀为心血管高危患者提供显著的心血管保护 该亚组分析中纳入了2200例符合代谢综合征标准的2型糖尿病患者。研究显示：与安慰剂组相比，阿托伐他汀10 mg使主要心血管事件（冠心病死亡、心脏事件、特定类型心脏手术和胸痛）风险下降41%；与安慰剂组相比，阿托伐他汀10 mg使卒中风险下降61% （图 2） 。

对于这些结果，CARDS研究负责人John Betteridge教授用一句话进行了总结“阿托伐他汀为心血管高危患者所提供的显著的心血管保护令人振奋。”
 
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 强化降脂预防卒中——出血性疑云消散 

芝加哥的Robert教授对于脑卒中与降脂治疗相关的临床试验进行了回顾，从HPS试验到ASCOT和SPARCL试验，均强调了他汀对卒中一级预防和二级预防的意义，但SPARCL试验显示强化降脂有增加出血性卒中的潜在危险。为了解答这一问题，Duke大学的Larry B Goldstein对SPARCL数据进行了后分析，SPARCL试验的确显示强化降脂组出血（55例出血）较对照组（33例出血）在数量上偏多，但亚组分析表明，出血性卒中较多出现于基线状况下就以出血性卒中入选的患者，而强化治疗前后该类患者的危险因素并未增加，证明了阿托伐他汀强化降脂无安全之虑。 2007年ACC会议上Michael Berelowitz博士对于阿托伐他汀研究进行了总结性评论：“这些研究结果为阿托伐他汀显著降低心脏事件和卒中风险提供了强有力而独特的证据，阿托伐他汀降低LDL-C的幅度可达39%～60%，并且在广泛的患者群中的安全性也得到了验证。”

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升HDL-C：“待展之翼”的理论和尝试 

他汀类药物有效降低LDL-C，稳定和逆转斑块，改善斑块炎症反应等作用已毋庸置疑，而强化降脂历经获益与否、安全性争论最终也确立了其在高危患者干预策略中的地位，但是在临床应用中，仍有部分高胆固醇患者即使采用强化他汀药物治疗后仍然无法阻止冠状动脉疾病的发生。此外，高脂血症患者的血脂异常往往表现为：LDL-C增高、甘油三酯增高和HDL-C降低。于是一个新的研究思路被提出：HDL-C作为血脂谱中重要一员，作为CHD发病的重要负相关因子，其血清水平的升高能否与他汀降LDL-C的益处相辅相成，为临床强化降脂治疗添加“乘风之翼”。 

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