复旦大学附属中山医院心内科

      1977年首次开展的经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元，但其后的临床实验发现PTCA术后6个月内发生再狭窄的比例高达30%-50%，因而影响了其远期疗效和临床应用。支架植入术于1987年开始应用于临床，明显降低了PTCA术后再狭窄的发生率，但支架并未“治愈”再狭窄，还导致了一个新问题的出现——支架内再狭窄。尤其是糖尿病人或多支病变的患者，即使植入药物洗脱支架，再狭窄发生率仍高达8.9－18.9％。因此冠状动脉介入治疗后再狭窄病变的治疗已经成为介入心脏病学领域的主要研究方向之一。

       现已证实， PTCA 术后再狭窄主要机制为: 血管弹性回缩、血管负性重塑、血栓形成并机化、平滑肌细胞过度增生和细胞外基质聚集等。而支架术之所以降低PTCA 术后再狭窄，是因为其有效的抑制血管弹性回缩和负性重塑作用。然而， 支架作为异物停留体内可能导致血栓形成并刺激平滑肌细胞增生，因此平滑肌细胞增生及新生内膜肥厚是支架内再狭窄发生的主要原因。目前认为在新生内膜形成过程中，炎症反应和血管损伤都起着重要的作用。所以支架术后仍会有再狭窄发生。针对再狭窄的机制尤其是平滑肌细胞增生的环节， 药物涂层支架所携带的药物包括抗炎、抗平滑肌细胞增生和抗平滑肌细胞迁移的药物。目前常用的有雷帕霉素( rapamycin)涂层支架和紫杉醇涂层支架(paclitaxel)。但药物涂层支架植入术仍有支架内再狭窄发生，其发生机制可能与损伤的内膜和血管的炎症反应和免疫反应有关。

目前再狭窄病变的处理方法有以下几种：

1． 再次PTCA 

传统的PTCA技术：它仍然是治疗再狭窄病变最常用且安全有效的方法。PTCA治疗再狭窄病变是通过支架丝孔挤压内膜以减少支架内斑块的堵塞。尤其是局限型的再狭窄病变，PTCA有较好的疗效。然而，PTCA很难获得第一次介入治疗后即刻所达到的血管内径。

切割球囊及双导丝球囊：切割球囊及双导丝球囊是通过血管壁纵向切开斑块纤维帽、弹性纤维和平滑肌，减轻普通球囊扩张时可能造成的螺旋型撕裂，从而改善PTCA治疗再狭窄病变的效果。近年来它已在临床上普遍应用。有报道显示，与传统的PTCA相比，切割球囊及双导丝球囊对改善临床症状和短期造影结果优于传统PTCA及及高速旋磨术，但其远期疗效有待进一步大样本验证。

药物涂层球囊：它是一项新兴技术。与药物涂层支架不同，药物涂层球囊扩张术后损伤的内膜及血管不会长期暴露于涂层药物环境中，从而减少了炎症反应和免疫反应。Scheller等把药物涂层（紫杉醇涂层）球囊与传统球囊做比较，发现药物涂层球囊显著抑制了内膜增生，晚期管腔丢失分别是0.031±0.48 mm vs 0.74±0.86 mm， p=0.002。这个结果要明显优于冠脉内放射治疗（晚期管腔丢失为0.351±0.68 mm）及第一代药物涂层支架(晚期管腔丢失为0.32 mm [0.03 to 0.74 mm])。但这项技术还需要各大样本量，更长时间的随访来证实其效果。

    2．再次支架植入术

再次支架植入术也是目前治疗再狭窄病变常用的方法。与单纯PTCA相比，再次支架植入术能获得更大的血管内腔，有更好的即刻影象学效果。

药物涂层支架是治疗再狭窄病变的常用方法。Kim YH的研究显示药物洗脱支架组与切割球囊、冠脉内放射组相比，术后即刻管腔获得要优于后者(1.98±0.50 vs 1.22±0.48 mm， p <0.001)；晚期管腔丢失小于后者(0.27±0.56 vs 0.76±0.84 mm， p = 0.021)；再狭窄率亦低于后者(3.6% vs 35.0%， p = 0.006)。有多项研究显示，对于弥漫型病变及冠脉内放射治疗后的再狭窄病变置入药物涂层支架是最佳选择。

3． 冠脉内放射治疗

平滑肌细胞的异常增殖是再狭窄病变发生的主要原因，冠脉内放射治疗抑制平滑肌细胞分裂从而预防再狭窄的复发。有多项研究证实冠脉内放射治疗是治疗裸支架置入术后再狭窄病变的有效方法。对于药物涂层支架植入术后再狭窄病变，Torguson Sabate的研究显示在PCI基础联合冠脉内放射治疗后主要不良心血管事件少于再次药物支架植入(9.8% vs 24%， p = 0.044)。

4． 斑块切除术

介入手术前后进行的血管内超声分析表明， 单纯球囊成形术扩大管腔的机制包括支架的再扩张和新生组织挤压至支架外，但残留在支架内的新生内膜造成相对高的残余狭窄(residual stenosis)。在理论上，采用斑块切除技术可以减少支架内残余组织，扩大管腔初始容积，从而降低临床复发率。目前应用较多的有定向冠脉旋切术(Directional Coronary Atherectomy ; DCA) 、冠脉内旋磨术(Rotational Atherectomy ; RA) 、及准分子激光血管成形术( Excimer Laser Coronary Angioplasty ;ELCA) 。

虽然已经进行了多项临床试验以评价和比较各种技术的效能，但在治疗再狭窄病变时，仍然缺乏一个适当的标准选择最合适的治疗策略。但预防重于治疗，再狭窄发生的始动因素是内皮，内膜的损伤，故防止或减轻血管内膜损伤是首先要采取的措施。林延龄教授将在2007年6月1日13:50-14:10在冠心病介入论坛上和大家一起探讨再狭窄病变的处理方法与展望。