在欧洲PCR 2007上发布的CHARISMA 归因分析结果再次强调，至少一部分置入DES的患者双重抗血小板治疗的时间延长到1年以上，不会带来出血的风险，尽管支架血栓危险降低有多大仍不清楚。

Duke 临床研究所的Robert Harrington和瑞士的Mattias Pfisterer教授在PCR会议期间就延长氯吡格雷应用时间的问题展开了辩论。Pfisterer教授反对将氯吡格雷应用时间延长到12个月以上，他指出多个研究表明支架血栓持续以线性方式进展，停用氯吡格雷也不会带来血栓事件集中发生。例如在Bern Rotterdam分析中3年期间血栓危险持续以每年0.6％的比例增加。同样意大利Antonio Colombo’s (EMO Centro Cuore Columbus， Milan， Italy)研究小组的资料也表明最初6个月停用氯吡格雷是支架血栓的强预测因子，但6个月后就不再有这种联系，实际上6个月后发生支架血栓16例患者中的9例当时还在用氯吡格雷。

BASKET-LATE试验首次引起人们对支架血栓问题的广泛关注，整个随访期间都有支架血栓事件的发生，“如果停氯吡格雷是支架血栓的原因，那么大多数支架血栓事件应发生在停药100天之内”。Pfisterer指出如果长期应用氯吡格雷不一定有效，那么就可能有害，包括过敏反应、费效问题和医保问题、以及1%~2%威胁生命的大出血危险性。

获益支持长期治疗

Harrington 持相反的观点，他指出很多相似的研究表明很多因素不一定降低支架血栓风险，但氯吡格雷和阿司匹林应用12个月确实能减少血栓事件。“也可以说这个问题上还是充满争议，因为我用的同样的数据，得出了相反的结论，即我们还是应该在置入DES 后长期用氯吡格雷，尤其是在一些特殊人群。应用时间并不确定，直至我们有确定的临床试验结果来证实，否则就要长期用。”Harrington坚持说现有的试验强调坚持氯吡格雷带来持续的获益，一些支持的证据来自Duke系列研究，数据表明死亡危险最低的人群是接受DES 和24个月氯吡格雷治疗的患者，而危险最大的人群是置入DES 但停用氯吡格雷的患者，其危险程度甚至超过了置入裸支架以及长期或短期应用氯吡格雷的患者。

CHARISMA 分析结果

Harrington说DES新证据可能有助于医生确定延长双重抗血小板治疗的观点，这就是Deepak Bhatt等发表在最新的《美国心脏病学学会杂志》（JACC）上的研究。他们发现在一组被称为CAPRIE 队列即二级预防高危人群（心肌梗死病史、缺血性卒中或有症状的PAD）患者中，氯吡格雷联合阿司匹林和单独用阿司匹林相比能显著降低死亡、心肌梗死、卒中或缺血住院。Harrington也发布了该研究出血分析的结果，表明二联抗血小板出血危险在最初数月期间稍高于单独用阿司匹林，但9~12个月后两组危险性相似。

Harrington说，“如果能坚持用药，至一年底危险相似，这些资料并没有显示1年后出血危险有增加，如果能坚持用氯吡格雷治疗实际上也能耐受出血的风险。”

在辩论中Pfisterer似乎对CHARISMA分析结果有很深刻的印象，“这些数据反映长期出血的风险似乎有所降低，确实如此的话，坚持氯吡格雷治疗就有益。但是我们还要看随机试验的结果。没有资料证实更长期氯吡格雷治疗确实能防止晚期支架血栓，尽管长期治疗也可能有其他的适应证比如动脉粥样硬化。”

辩论会主持人Bhatt说CHARISMA 分析当前不会影响他继续双重抗血小板治疗的选择，他目前的方法是如果经济上能负担、且在最初12个月能度过所谓的“出血耐受期”，那么就无条件地全部应用氯吡格雷。“目前这方面还缺乏证据支持，如果患者适合长期治疗，那么我会告诉他应坚持不中断地应用氯吡格雷1年，除非有新资料出现，我才会对目前的治疗选择做出改变。”
但Bhatt也警告说他的分析表明氯吡格雷加阿司匹林出血发生率与阿司匹林相似，仅适用于没有严重或轻度出血事件的患者，“告诉患者长期用氯吡格雷治疗不增加出血风险是个误导”。Harrington最后的总结发言中指出，他和其辩论对手都认为迫切需要随机试验来解决DES 患者中氯吡格雷的问题，“目前确实缺乏这方面的循证医学证据，我们也需要证据来支持目前的做法，呼吁尽早开展这样的随机试验”。