研究糖尿病肾病患者抗高血压治疗有益作用的试验大多集中于那些伴有微量白蛋白尿或临床白蛋白尿的高血压患者。那么在不伴有高血压或临床白蛋白尿的2型糖尿病患者中，强化血压控制延缓糖尿病肾病的进展是否优于中度血压控制？

为此在美国进行了一项单中心的随机研究。该研究在4年内前瞻性地选入年龄40??81岁的2型糖尿病患者，受试者的收缩压<140 mm Hg，舒张压80??90 mm Hg，白蛋白尿<200μg/min。排除了之前6个月内发生过心肌梗死或脑血管意外的患者。根据患者的性别和基线血清肌酐水平将研究对象进行分层，随后受试者被随机分配接受缬沙坦（起始剂量80 mg/d，强化血压控制）或安慰剂（中度血压控制）治疗。为将目标舒张压分别维持在75 mm Hg和80??90 mm Hg，可以增加缬沙坦的剂量，也可以加用其他药物，如氢氯噻嗪和美托洛尔。对于筛选时正服用抗高血压药物治疗的患者，在4周洗脱期后，再经过5周的安慰剂导入期。每6个月记录一次患者的尿白蛋白排泄率（UAE）、肌酐清除率（收集24小时尿样计算）和血清肌酐水平。因为资金限制，早期停止了研究，研究的主要终点重新定义为UAE的变化（正常白蛋白尿，UAE<20μg/min；微量白蛋白尿，UAE 20??200μg/min）。

在随机分组的129例患者中，66例患者被分配接受强化血压控制（平均年龄56.7岁），63例患者接受中度血压控制（平均年龄55.5岁）。两组的平均基线血压是126/84 mmHg，但是，中度血压控制组基线微量白蛋白尿的发生率较高（27% vs. 14%）。平均随访1.9年，两组各有5例患者中途停止试验。研究中强化血压控制组的平均血压是118/75 mmHg，中度血压控制组的平均血压是124/80 mm Hg(P<0.001)。在研究期间，两组的肌酐清除率和血清肌酐水平维持稳定。在校正包括年龄、性别和糖化血红蛋白水平后，协变量分析发现，与中度血压控制组（n=33）相比，2年后强化血压控制组（n=32）的（UAE + 1）对数下降了0.76（P=0.007）。强化血压控制组比中度血压控制组有更多的患者从微量白蛋白尿消退为正常白蛋白尿（7/9 [78%] vs. 6/18 [33%]，P=0.046）。

这一结果表明：将血压控制到120/75 mmHg似乎能够降低2型糖尿病患者的UAE，即使这些患者不伴高血压，也有同样效果。

评论

进展性糖尿病肾病的治疗包括以下3个关键措施，即控制血压、控制血糖和阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）。控制血压获得益处的证据已很充分。如肾脏病专家所知，对RAS阻滞剂发挥肾保护作用的机制还存在某些争议，但是，一些大型试验，如卡托普利协作研究组试验、IDNT试验、IRMA2试验、RENAAL试验、ABCD试验和MICRO-HOPE试验已经提供了明确的证据，说明伴持续性白蛋白尿和(或)高血压的1型或2型糖尿病患者能从这一干预治疗中获益。

我们可以扩展这些数据的意义吗？可以在糖尿病患者出现明显的高血压或白蛋白尿之前就开始应用RAS阻滞剂治疗吗？如果是这样的话，考虑到高血压和白蛋白尿是两个连续性变量，我们应该如何划定界线呢？Cochrane肾病研究组回顾分析了应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）预防糖尿病肾病的证据。他们对43项试验进行荟萃分析，纳入超过7000例受试者，根据荟萃分析的结果，研究者得出以下结论，即ACEIs能够降低无临床肾病患者的全因死亡率，并能减轻肾脏损害（评价指标是从微量白蛋白尿进展到大量白蛋白尿，或从微量白蛋白尿消退为正常白蛋白尿）。ARBs也显示出对肾脏结果有有益的作用，但是，它对死亡率没有显著影响。

然而，Cochrane综述的作者指出，没有任何ARB研究、同时仅有少数ACEI研究入选的是无高血压患者。Estacio及其合作者进行的研究起到一定的作用，修正了我们对不伴高血压、而且无白蛋白尿的2型糖尿病患者治疗的不确定性。本研究的作者随机分配129例血压正常的2型糖尿病分别接受中度（安慰剂）或强化（缬沙坦）的血压控制治疗（两组舒张压的目标水平分别为80??90 mm Hg和75 mm Hg），平均随访患者1.9年。强化治疗的耐受性良好，因为两组人群的退出率相似。中度血压控制组的UAE保持稳定，而强化血压控制组的UAE确实明显降低。

这项研究也有一些局限之处，因此必须谨慎解释其结果。例如，该研究缺乏安慰剂对照组，样本量不是很大，并且随访期较短。然而，该研究提供了一些证据，说明将舒张压降低至目标75 mm Hg对血压正常、正常白蛋白尿的2型糖尿病患者有现实意义。它也提供了一些线索，说明这样的目标血压水平确实可能预防肾脏损害，而且对上面提到的一些尚未回答的重要问题具有很好的提示意义。我们仍在等待一些针对这种情况的更大型的随机、安慰剂对照试验的结果，如应用奥美沙坦的ROADMAP试验。

同时我们应该做些什么？Estacio等的这项研究为我们提供了新的证据，有助于我们在对血压正常的糖尿病患者作出治疗建议之前更全面地权衡危险和费效比。临床医生能够也应该根据患者实际的危险特征给他们提供个体化的判断。近期也有一些很好的关于危险评估的讨论。其中关键的因素是要熟悉这些测定指标，如定期评价UAE，密切关注血压（包括家庭测量值，其中一些病例的诊室血压和家庭测量的血压不一致，这时需要记录动态血压情况）。

对临床实践的意义

控制糖尿病患者的血压是很重要的问题，强化血压控制甚至可能有益于那些并没有高血压的人群，然而，现在还不能给出一致的治疗建议。

Nat Clin Pract Nephrol.  2007;3(6):304-305.