《国际糖尿病》： 血糖水平与血管并发症之间的关系如何？有些研究表明一些降糖药可延缓糖尿病的发生，那有没有证据表明它们可以同时降低微血管并发症，并对心血管疾病一级预防或二级预防有益处？ 
　　
童南伟教授：人为规定11.1 mmol/L作为诊断糖尿病的切点，是因为发现糖负荷试验2小时血糖大于11.1 mmol/L的人群微血管病变明显增加，故以11.1 mmol/L即是否发生微血管病变作为糖尿病和IGT的切点，换句话说绝大多数的微血管病变发生在高血糖阶段。当然，现有证据表明在IGT阶段也有微血管病变发生，但发生率非常小。但是大血管病变如心血管疾病则不同，有证据表明在IGT阶段，心血管事件的发生率就已明显增加。到目前为止，已发现正常人、IGT或是糖尿病患者，餐后血糖与心血管疾病及其死亡事件之间的关系密切，较空腹血糖或糖化血红蛋白与之更为密切。体外实验也显示，餐后血糖的波动会加重内皮功能异常、内皮细胞凋亡，促进氧化应激产生等，比持续高血糖对内皮细胞危害更大。

根据降糖药物循证医学的证据，到目前为止，干预IGT向2型糖尿病发展，可以使用DPP研究中的二甲双胍、STOP-NIDDM研究中的α-糖苷酶抑制剂即阿卡波糖，还有DREAM研究中的罗格列酮。毫无疑问，它们都能够延缓或者减少2型糖尿病的发生。至于降糖药对心血管的益处，到目前为止，只有STOP-NIDDM研究显示心肌梗死或其他心血管事件的发生减少。但要注意的是，它的阳性例数非常少，所以有些学者认为还需进一步研究，以确定降低餐后血糖是否可以减少心血管事件。至于DPP（二甲双胍）和DREAM（雷米普利、罗格列酮）研究，都未显示这两种药物能减少IGT人群发生心血管事件。
　　
正在进行的试验有多中心的NAVIGATOR临床研究，主要目的为评价长期服用那格列奈和（或）缬沙坦是否可延缓IGT患者进展为糖尿病，同时观察对心血管的作用。我推测此研究可能会得出阳性结果，与DREAM试验研究相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可能较血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）效果好，因为ACEI类药物会产生醛固酮“逃逸现象”，而ARB很少发生这些现象。

对此，我国即将启动一项新的ACE研究，大概在2013年左右出结果。此研究针对确诊冠心病同时合并IGT的人群，通过α-糖苷酶抑制剂干预其餐后血糖，观察是否会减少心血管事件以及由此带来的死亡。

IDF和ADA对糖尿病的预防都是有专家共识的。预防的首要目的是减少糖尿病，最终目的是减少心血管疾病。IDF和ADA都认为药物干预预防不应作为常规手段，因为改变生活方式是最廉价、最安全的。但这种生活方式治疗有很多问题，达标是指半年以内体重减少至少5%以上，这很难达到，而且不容易坚持却很容易反弹。我赞同ADA的观点。ADA网站上有与糖尿病预防相关的PHD（personal health decision），即个人对健康的需求，这对选择何种治疗方式最重要。如果治疗对象有条件且要求很高，就可以早期用药；否则可以先干预生活方式，再进行药物治疗。