随着冠状动脉内支架和抗栓、抗血小板治疗的联合使用，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）因其成功率高、血栓并发症少而在过去的十年间得以广泛开展，但PCI后的出血并发症并未减少。对1991~2000年间单中心接受PCI>10 000例患者的回顾性分析发现，主要出血并发症的发生率为5.4%。另在对GRACE研究注册的>24 000例急性冠状动脉综合征患者的分析中，PCI后主要出血并发症的发生率为5.5%。因此需要一种简单的评估工具，来预测患者接受PCI后出血的风险。在不稳定性冠状动脉疾病患者，出血并发症的危险程度决定了血管入路（经股动脉还是桡动脉）以及辅助抗栓药物的剂量和种类。就稳定性冠状动脉疾病患者而言，对与操作有关的出血风险的精确评估涉及到选择性PCI决策的各个方面。若患者处于出血的高危状态，则延期PCI可能是最佳的选择。

Nikolsky等首次利用一种积分工具来估测患者出血的风险。在对有关比伐卢定做为PCI辅助治疗的两个大规模、多中心随机试验的析因分析中，Nikolsky 等识别出了几个与主要出血风险有关的独立变量，根据每个变量在出血中的作用给与加权，在每个变量加权总和的基础上发明了一种简单的积分系统，用于区分患者处于极低危、低危、中危还是高危出血风险状态。该种风险评估工具在来自REPLACE-1的数据库中被证明有效。这一工具可以有效地识别PCI后的高危出血患者，后者需要更加仔细的操作且可能需要延长术后的观察时间。

鉴于在介入治疗前进行出血风险评估具有重要的临床价值，Nikolsky等还提出了一种修改后的临床模型，该模型使用同样的术前变量，而非术中变量如IABP和GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。结果这一模型在有效队列中显示出相似的鉴别能力（c统计值=0.65）。但由于接受PCI的患者情况各不相同，还需要对与操作有关的出血风险进行进一步的评估。也就是说，虽然这一评估模型的目前版本具有足够的统计学上的鉴别能力，但其临床应用性还有一定的限制。如在出血发生率相对较低的REPLACE-2中，该评估模型的来源仅仅基于155例主要出血事件。此外，这一模型所包括的变量有限，未纳入一些临床变量（如体重指数、既往出血史、与出血有关的外周动脉疾病等）。而且亦未检测既往已被证实的与围手术期出血独立相关的几个重要变量，如鞘管的大小、延迟拔除鞘管的时间等。

联合使用临床和PCI相关变量，所获得的极低危组（1%）、低危组（1.5%）和中危组（2.6%）出血风险之间的差异不足以改变临床决策。高危组（积分≥10）患者出血的平均发生率为5%，但范围太大，介于3.4%（积分=11）和>14%（积分>18）之间。因此有必要对这一评估模型进行优化，如纳入其它变量、用更大的数据库进行检验等，以便进行更准确的危险分层。

值得注意的是这一危险分层工具是推导得来，且在混合队列中证实有效（REPLACE-1和-2中登记的大约25%为急性冠状动脉综合征患者，其余75%为非急性患者甚或是择期患者）。因此该工具未提供在每一亚组患者中的使用数据。此外，该工具不仅在非急诊PCI中的应用价值还不清楚，而且该评估工具的数据来源是经股动脉途径的PCI患者。实际上，由于经桡动脉入路的PCI出血并发症很低，当用此工具评估的患者具有出血的高危风险时，可将预计的经股动脉入路改变为经桡动脉入路。

Eur Heart J. 2007;28:1917-1919.

(王学东编译　吕树铮审校)