ESC大会于2007年9月1~5日在奥地利维也纳召开。参会代表28 000余人，1000多位评委对10 000多篇论文摘要进行了评审，从中选出3501篇在会上交流。大会主题为心力衰竭，主要热点为心力衰竭时贫血的作用和B型利钠肽的临床意义。针对心力衰竭有53场学术会议。全会有28个会场，共举办351场学术会议。

ADVANCE研究——糖尿病患者降压治疗获益明显

ADVANCE（Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation）研究发现与安慰剂相比，培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂使总死亡率下降14%(P=0.025)，心血管死亡率下降18%(P=0.03)，总冠心病死亡事件减少14%(P=0.02)，总肾脏事件减少21%(P<0.0001)，主要终点（大血管加微血管事件）减少9%(P=0.04)。

治疗5年左右减少1个事件需治疗的患者数（NNT，number needed to be treated）分别为：

●　减少1例死亡——79例
●　减少1例主要终点——66例
●　避免1例冠心病事件——75例
●　减少1例肾脏事件——20例

如果每100万接受常规治疗的2型糖尿病患者，加服培哚普利/吲达帕胺5年，可避免15 000个血管事件，13 300个冠状动脉事件，50 000个肾脏事件，减少13 000例死亡。

心血管疾病预防的缺失——忽略改变生活方式

英国伦敦国立心肺研究院的David Wood报告了EUROASPIRE的调查最近结果。这是ESC创立的8个欧洲国家（捷克共和国、芬兰、法国、德国、匈牙利、意大利、荷兰、斯洛维亚）参与的系统调查研究。对8547例冠心病患者进行调查和随访，分别在1990，2000年和2006~2007年进行了3次。

结果非常令人失望，尽管在此期间，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）增加了49%，因他汀类等降脂药物的广泛使用，胆固醇水平有显著下降，但吸烟比率无变化，甚至在女性和年轻患者（<50岁）中还有所增加。在第一次和第三次调查之间比较，肥胖患病率从25%增至38%，中心性肥胖从42%增至54%，糖尿病患病率从17%增至28%，尽管处方的各类降压药物显著增多，但血压达标率（<140/90 mm Hg，在糖尿病患者<130/80 mm Hg）反而从41%降至39%，对此的可能解释是同期这些患者的超重和肥胖患病率明显增加。

David Wood指出，在过去的12年，尽管介入技术和各类药物的应用大幅度增加，但主要的危险因素，例如高血压和未能控制的糖尿病明显增多，这一令人失望的结果主要归因于不良生活方式导致的肥胖流行。

他强调，在冠心病患者出院时，处方多种药物显然是不够的，迫切需要推行预防心脏病学项目。我们付出巨大努力和代价去处理急性心肌缺血，同样还需努力解决冠心病的基础病因。冠心病患者迫切需要多学科组成的干预团队指导他们来改变生活方式。但最近的调查资料表明，获得预防和康复专业指导与服务的冠心病患者不足三分之一。

我国的医学教育在继续教育和医疗实践中，预防心脏病学，尤其治疗性生活方式改变的内容严重缺失。

踝臂指数（ABI）筛查外周血管疾病——无症状，有风险

德国Karlsban-Langensteinbach医院的Curt Diehm教授指出，ABI方法快捷、简便，无创伤和成本/效益比良好。可由护士操作，5分钟内便可完成。

研究表明，ABI≤0.9诊断下肢血管疾病的敏感性为95%，特异性为50%。   这优于乳腺X线片筛查乳腺癌和SPA筛查前列腺癌。
在整个研究队列中，20.8%的受试者ABI异常，其中大多数患者无症状和体征。无症状的下肢动脉疾病与有症状者同样危险。两组间心血管事件的危险无显著差别。外周血管病本身为死亡率的强独立预测因素。随访5年，总死亡率在有症状组为24%，无症状组为19%。

目前的AHA/ACC指南和TASC II文件关于外周血管疾病的建议是抗血栓治疗仅适用于有症状患者。我们必须尽快改变这种状况，因为我们知道，无论有无症状，下肢动脉粥样硬化患者寿命缩短10年，主要死于冠心病或卒中。因此，这些患者迫切需要强化二级预防。

Diehm教授指出，这些患者的防治明显不到位，抗血小板药物仅用于56%的患者，他汀类药物仅用于23%的患者。β受体阻滞剂是存在潜在冠心病危险者的理想用药，而实际仅用于25%的患者。β受体阻滞剂不是这些患者的禁忌药物，但许多医生仍坚持认为禁忌。

荷兰的Don Poldermans评论说，下肢动脉粥样硬化患者中大多合并其他部位的血管疾病，他们需要进一步评估。大多数受累的器官无症状，因此迫切需要在下肢血管病变患者中筛查主动脉瘤、颈动脉疾病和冠心病。他强调，我们都知道这些患者可从药物治疗中获益，但我们却未这么做！

药物洗脱支架（DES）用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的安全性仍存在争议

法国巴黎Bichat-Claude Bernard 医院的Gabriel Steg医师报告的GRACE注册研究发现在ST抬高型心肌梗死（STEMI）患者使用DES的总死亡率高于使用金属裸支架（BMS）者。

晚期支架内血栓形成尽管仅见于接受DES患者的1%，但为医疗急症，45%的此类患者死亡。已有提示在急性冠状动脉综合征，尤其在STEMI时DES晚期，血栓危险更高，但针对这一重要问题仅发表有4个随机试验（TYPHOON、PASSION、SESAMI和STRATEGY），入选不足900例患者。

   GRACE研究为正在进行的急性冠状动脉综合征的注册登记研究，分析PCI术后的远期预后。已收集14个国家94家医院的6600例患者的资料，对比DES和BMS的生存率差别。本次的亚组分析仅针对STEMI患者，569例接受DES，1729例接受BMS。6个月和2年之间的存活率有显著差别。总死亡率在DES组为8.6%，BMS组为1.6%（P=0.001）。在进行多因素回归分析后，生存率的显著差别仍然存在。

在急诊时，存在大的血栓和血管收缩的情况，特别难以保证的是选择DES的正确大小。BMS则不是这种情况，因为再内皮化发生于术后的数周或数月。而DES置入后，可能持续存在的“空隙”导致支架移位，这是导致易发后期血栓的因素。

GRACE注册研究没有关于DES或BMS的具体类型，治疗造影病变特征（病变长度，有无钙化和是否为分叉病变）的详细资料。
Sted医师指出，目前迫切需要大规模前瞻随机试验，长期随访。希望新一代DES能够产生更多的再内皮化，这样才可能减少后期血栓的危险。

已经收集到的支架血栓形成最大系列的患者资料显示，在STEMI患者行急诊PCI，其支架血栓形成发生率为3.6%。包括11个罗马医院的OPTIMIST研究分析了因支架血栓形成收入院的110例患者的临床预后，与BMS对比，DES治疗患者在支架置入30天后或停止使用抗血小板药物15天后更易发生血栓。

瑞典冠状动脉造影和血管成形注册（SCAAR）研究未见DES组的总死亡率高于BMS组，但的确显示支架血栓形成的后期危险持续存在，并不随时间推移而消失。

瑞典Uppsala临床研究中心的Stefan James指出，这些结果对全世界已接受DES置入的800万患者是非常正面的。但医生们应该注意后期支架血栓形成的问题尚未解决，应认真考虑选择哪些患者置入DES。

SCAAR注册包括294 000次介入操作，来自瑞典个人登记，记录有每一例瑞典个体发生的所有健康事件。在注册资料中，13 786例患者接受DES，21 840例接受BMS。分析事件发现，在2002和2006年全部研究期间，共发生2957次心肌梗死和1424例死亡。

根据基于首次血运重建时仅接受一个支架的18 967例患者的分析显示，4年期间，与BMS对比，DES组的再狭窄绝对危险减少3.5%，但在DES组持续存在每年0.5%的支架血栓形成，在BMS组似未见此现象。该结果显示，在DES组患者，早期减少再狭窄的获益抵消了后期血栓事件。

此次大会报告的结果在已发表资料（NEJM 2007：356：1009-1019）的基础上增加1年入组和附加1年随访，结果显示，DES组死亡率高于BMS组。

研究者推论，在较后期的队列，医生们更为关注DES血栓风险，并进行抗血小板治疗。他们还可能改进了技术，使用更高的球囊压力，更精确地选择支架的大小。医生们应认真考虑患者的选择。大血管病变，出血危险增加和坚持抗血小板治疗依从性差的患者，应首选BMS；而分叉病变>8 mm的长病变，小支架和糖尿病患者应首选DES。

对比DES和BMS的前瞻性大规模随机试验需要不同时程双抗血小板药物治疗。

在2006年巴塞罗那的ESC年会上报道DES的血栓风险和BASKET试验发表后，瑞典DES使用比率由60%降至15%，而在发表随机试验、荟萃分析和NORDIC试验后，显示分叉病变患者使用DES效果良好，目前稳定在20%左右。

我国一些医院至今仍在高比率，甚至有100%使用DES的状况，实在令人担忧！广大心血管医生应认真考虑如何保证所有接受PCI患者的安全问题。

肺动脉高血压治疗的新思考

1、早期治疗的探索——How early is early?

肺动脉高压（PAH）历来被证明其诊断困难。在疾病早期，患者一般无症状。当症状（呼吸困难、运动耐量减低和疲劳）出现时，由于缺乏特异性，常被患者误认为是健康状况变差。而且，即使患者到医院就诊，其症状也常被误认为是常见的呼吸系统疾病，如哮喘所致。更严重的症状，如胸痛和晕厥往往见于疾病晚期。因此，一般在诊断后会延迟2年或更长的时间才会开始治疗。