ADVANCE降压分支

胡大一教授

世界卫生组织（WHO）估计全世界糖尿病患者数将从2000年的1.71亿剧增至2030年的3.66亿。

2型糖尿病患者致残致死的主要原因为心血管疾病（包括大动脉和冠状动脉疾病以及卒中）和小血管疾病（肾损害和糖尿病眼底）。血压是血管并发症的主要决定因素之一。

ADVANCE研究旨在探索在2型糖尿病患者接受常规治疗的基础上，无论基础血压多少，培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂（Preterax—百普乐）可否进一步获益，与指南指导的治疗对比，缓释格列齐特（达美康）将糖化血红蛋白（HbA1c）降至≤6.5%，可否进一步减少大血管和小血管并发症。

今年ESC大会期间公布了血压部分结果，回答以下三个问题：对于2型糖尿病患者

1.收缩压降至145 mm Hg（UKPDS严格控制血压达到的水平）以下可否进一步获益？
2.有高血压和无高血压的患者是否同样获益？
3.在包括ACEI在内的其他心血管预防药物治疗的基础上是否有附加获益？

为什么选择培哚普利/吲达帕胺？

在ADVANCE设计时，已明确知道有效控制2型糖尿病患者的高血压需联合用药，目前指南推荐固定剂量复方制剂作为一线用药，而培哚普利/吲达帕胺降压效果显著，并有保护靶器官的研究证据，具有一些独有的特性。

REASON研究显示，培哚普利/吲达帕胺能减轻大动脉僵硬度，降低中心动脉压。

PETSCAN研究显示，培哚普利/吲达帕胺可作用于微循环，改善冠状动脉灌注。

PICXEL研究显示，与依那普利对比，培哚普利/吲达帕胺可更明显减轻左室肥厚。

PREMIER研究显示，培哚普利/吲达帕胺能有效减少微量白蛋白尿。

STRATHE研究显示，培哚普利/吲达帕胺具有显著的降血压效果。

令人振奋的结果

ADVANCE研究成为第一个揭示在糖尿病和高血压患者中，ACEI在减少微量白蛋白尿方面优于安慰剂或CCB的大型临床试验。

应强调的是，试验的这些重大成果是在患者使用目前指南推荐的充分治疗基础之上获得的。患者中75%以上接受降血压治疗；60%以上服用抗血小板药物；半数以上接受降脂药物；血糖得到良好控制。

各亚组分析，基线有无高血压的患者的结果与总结果高度一致。研究结果的试验室结果适用于广大高危的糖尿病患者。糖尿病患者血压降的更低，更安全。

Lower is better!

两组的血压差别为5.6/2.2 mm Hg，表明从145/81 mm Hg降至135/75 mm Hg，可进一步减少大血管和微血管并发症，并降低总死亡率。

良好的耐受性

培哚普利/吲达帕胺的耐受性良好，两组的依从性类似，分别为73%和74%。

ADVANCE的临床意义

如果ADVANCE中观察到的获益只用于全世界半数的糖尿病患者，那么5年期间可大约避免150万例死亡。

ADVANCE降糖分支

潘长玉教授 

《国际循环》我国参与ADVANCE研究的患者约占总样本的1/3，此研究结果会对我国的糖尿病临床工作产生什么影响？

潘长玉教授：ADVANCE研究是继UKPDS研究之后，关于2型糖尿病患者血压和血糖干预规模最大的一项研究。这项研究共入选11 140例患者，在我国有49个中心参与，入选患者3293例，约占患者总数的1/3。因此从某种意义上，其研究结果也可反映中国的实际情况。

ADVANCE研究表明，2型糖尿病患者应用培哚普利/吲达帕胺，不论其是否合并高血压，都能显著减少受试人群的全因死亡率和心血管死亡率（具有统计学意义）。这一阳性结果无疑为我国的临床医生提供了可靠的借鉴证据，提示我们，如果对2型糖尿病患者的血压进行早期干预，若干年后可能会获得心脏保护效应。我们相信在今后进一步的亚组分析和亚课题分析中，会得到更多提示。

《国际循环》ADVANCE研究的降糖治疗将于今年年底结束，结果将在明年EASD上发布。请您谈谈降糖治疗部分的情况。

潘长玉教授：ADVANCE研究降糖部分的设计是开放性的，要求的统计量大，要想获得阳性的结果还需要一个较长的干预时间以获得足够的事件数，因此要延长到明年才能发表。以往的研究尚未证实降糖干预可以减少糖尿病患者的大血管病变。Stop-NIDDM研究表明以阿卡波糖降低IGT的餐后血糖，能减少心肌梗死和高血压发生率；美国DPP试验中二甲双胍降低了肥胖亚组人群的心血管事件。但这两个结果只是试验后的亚组分析，且统计量较小，因此仅具有提示性意义。UKPDS研究表明降糖治疗可以降低糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变，但在减少大血管危险方面无统计学意义。

ADVANCE研究是在UKPDS研究发表后设计的，在强化治疗的指标方面要求更加严格，如：①强化组HbA1c要求更高（UKPDS设定为7.0%；ADVANCE设定为6.5%）；②设计的样本量更大（UKPDS仅有4000例）；③要求强化组与对照组间的HbA1c差异更加明确（>1%）。在ADVANCE多国多中心的研究中，中国地区的HbA1c达标率、两组间差异以及患者顺应性在全球是最好的。目前我国两组间HbA1c差异为0.92%，HbA1c达标率＞72%。我们将继续密切观察，严格执行研究方案，以期获得理想的结果。

专家解析

填补证据空白，深化糖尿病治疗理念

Dr. Stephen MacMahon (University of Sydney， Australia)
ADVANCE研究共纳入11 140例患者，是迄今为止最大规模的糖尿病并发症预防研究，经过4.3年的随访期，培哚普利/吲达帕胺治疗组平均血压由基线时的145/81 mm Hg降至135/75 mm Hg，而安慰剂组为140/77 mm Hg。药物治疗组取得了非常好的结果；5年期间每治疗66例患者就能预防1例大血管事件；每治疗79例患者就能预防1例死亡；每治疗75例患者能减少1例冠状动脉事件；而每治疗20例患者就能减少1例肾脏事件。无论用何种标准来判断，这些结果都是巨大的获益。研究第一次证明了对于所有糖尿病患者给予降压治疗的重要性，无论他们是否存在高血压，都需要给予积极治疗。

Dr. Giuseppe Mancia (University of Milan， Italy)
ADVANCE研究为我们提供了迫切需要的新证据，这些论据为指南中推荐的糖尿病患者更低的降压靶目标提供了有力的支持。但并不是提倡完全忽视血压，所有的糖尿病患者仍然需要测量血压，对于那些血压超过130/80 mm Hg的患者需要给予治疗。ADVANCE研究中固定剂量的联合药物治疗是合理的，这是一个很方便的治疗策略。众所周知，使患者血压达标是一件很困难的事情，需要多次就诊，反复调整多种药物。培哚普利/吲达帕胺这种药物组合使患者血压明显下降，而且还能看到很好的耐受性。

Dr. John Chalmers (University of Sydney， Australia)
培哚普利/吲达帕胺复方制剂是一种简化的联合治疗方案，对于世界上所有糖尿病患者的降压治疗而言这将是一个巨大的转变。这种方式就好比冠心病患者每日口服一片阿司匹林那样简单。因此这将使更多的患者得以遵从医嘱，进行药物治疗。



Dr. Sydney Smith (University of North Carolina， Chapel Hill，US)
ADVANCE研究是一项很重要的研究。糖尿病的发病出现明显增长，尤其是在发展中国家，这项研究中45%的病例来自于发展中国家，结果显示了在心血管死亡方面重要的获益。研究中高血压被定义为≥140/90 mm Hg，但对于糖尿病患者，该标准应当为130/80 mm Hg，这是高危患者的血压标准，而糖尿病患者是高危患者。尽管高血压防治指南中推荐对这类人群血压应降至130/80 mm Hg以下，到目前为止我们还没有很好的证据来说明这一标准。这就是为什么ADVANCE研究非常重要的原因，它为高危人群130/80 mm Hg的血压标准提供了证据。

Dr. Raymond Gibbons (Mayo Clinic， Rochester， MN，US)
这是一项很重要的研究，它支持了糖尿病患者可以通过降压来降低死亡率的理念。ADVANCE研究表明我们需要更加努力地控制糖尿病患者血压达标。我们应当积极将糖尿病患者的血压控制在130/80 mm Hg以下，这是一个简单的问题，但一直没有付诸实施。这项研究充分传达出了这个信息。



Dr. Freek Verheugt (Nijmegen Universit