药物洗脱支架（DES）的安全性问题于2006年一经提出，迅速成为心血管界的热点，引起很多争论和思考。在过去的一年中，研究者们设定了共识性DES血栓形成标准、对已公布的临床研究和注册研究进行重新审视，公布了更多的注册研究和荟萃分析结果，并期待新的研究结果。在刚刚结束的2007 ESC年会上，有两项相关的临床注册研究正式公布，但结果大相径庭。

新临床研究结果

法国的Steg报告了GRACE研究（Global Registry of Acute Coronary Events）的结果，GRACE为正在进行中的ACS注册研究，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异，至今已收集了6600例患者的资料。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６个月～２年期间的DES组病死率显著高于BMS组（8.6%vs.1.6%，Ｐ＜0.001），多元回归分析后，差异仍存在。

GARCE研究存在着一些局限性：它是注册研究而非随机对照研究，存在分组偏差；未提供DES和BMS的种类；未提供病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料。

Steg认为在分析其结果时，STEMI时的血栓负荷较大、血管收缩等因素会影响对血管直径的正确判断。这对BMS不成问题，术后数周或数月即完成内皮化的过程，但对DES而言，支架与血管壁的贴壁不良会持续存在，是造成迟发支架血栓形成的潜在原因。GRACE结果与已发表的TYPHOON研究、PASSION研究和SESAMI研究的结果不一致，上述研究为随机对照研究，但观察的患者样本量均小于900例。Steg认为将来还需要大样本前瞻性对照的长期随访研究进一步了解DES在STEMI患者中的安全性，并期待着新一代DES能够解决术后内皮化问题。

瑞典Stefan James报告了瑞典冠状动脉造影和冠血管成形术注册研究（Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry，SCAAR），该研究观察2003~2006年所有的瑞典接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，其资料包含了294  000例手术操作，进行至少1年的随访，结果分析覆盖了４年的时间，并观察到2957例死亡和4160例心肌梗死（MI）发生。该研究录入13 785例患者至少使用1枚DES，而21 477例患者仅使用BMS。结果发现，死亡和MI终点事件发生率无差异（RR：1.01，95% CI：0.94~1.09)。６个月以内，DES组校正后的复合终点率较低，但６个月后增加至与BMS组相当。３年时DES组再狭窄率绝对数下降4%，支架血栓形成发生率每年为0.5%。

SCAAR为瑞典全国性的注册研究，研究对象足够，更为重要的是观察全国连续性的病例，包括死亡在内的不良事件例数足够多，因此极具说服力，部分地弥补其非随机性的不足。James认为“该结果对全球800万已使用DES并担心有可能导致病死率和MI发生率增加的患者有非常积极的意义”。他同时强调虽然DES没有增加死亡和MI的风险，但至今仍未解决极晚期支架血栓形成的问题，医生在使用时应采取谨慎的态度。在解释其结果时，James认为迟发DES血栓形成的危险被早期降低事件的优势所抵消，因此没有使总的死亡和MI发生率增加。

SCAAR的前期研究结果与后期结果不一致，前期研究结果已发表在最近的《New England Journal of Medicine》上，显示DES组患者死亡和MI率增加，而2007 ESC年会所公布的结果只是在原来资料的基础上增加1年的患者和随访资料，结果与前期相反。James说“我们推测在后一个队列里，医生更了解DES的血栓风险并且延长抗血小板药物的使用，他们也可能通过改进技术、高压气囊后扩张及使用合适的支架，而改善了患者的结局”。

综合审视临床研究

上述两项研究所观察的对象不完全一样，GRACE注册观察对象为STEMI，而SCAAR为所有接受PCI的患者。从SCAAR及SIRIUS研究和TAXUS系列研究的荟萃结果来分析，DES与BMS相比，并没有明显增加死亡和MI的风险，再狭窄和再次血运重建率显著降低，所付出代价为一年后，迟发支架血栓形成发生率为每年0.4%~0.6%。

虽然SCAAR研究减少了对DES长期安全性方面的顾虑，但对这个问题的争论远没结束。美国著名的病理学家Dr. Vermani认为DES的内皮化不全是一个令人担忧的问题，她建议DES不宜用于大血管、短病变等再狭窄低危的患者，也不宜用于STEMI患者。Dr. Surroy对药物支架安全性问题持乐观态度，高度评价SCAAR研究的意义。Dr. Wijns指出GRACE和SCAAR研究对象不一样，注意不要混淆，GARCE并没有提示DES可增加STEMI以外患者的支架血栓风险。医生应根据患者的具体情况决定是否使用DES，优秀的手术技术和延长使用抗血小板药物能有效降低支架血栓形成。

结语

DES的安全性问题提出来已有一年时间，虽然争论还没有结束，但思路已逐渐清晰：DES未增加死亡和MI的风险，但显著降低再狭窄和再次血运重建术的发生率；不增加急性和亚急性血栓形成，但增加晚期血栓形成达每年0.4%~0.6%；DES的晚期血栓形成没有转化为预后指标的恶化，主要是因为通过再狭窄率的降低，抵消晚期血栓形成的坏处；现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术技术和规范抗血小板药物治疗。期待着新一代支架在保持DES有效性的同时，增加内皮化的程度，减少支架血栓形成的发生。