2007年最新ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南发布，再次拓展了他汀类药物的治疗应用——所有UA/NSTEMI患者均应纳入其中。孟子曾云：贤者过人在于“善推其所为而已矣”，回顾调脂治疗循证历程，他汀类药物成为防治心脑血管疾病的基石，亦是因 “善推其所为” ……

胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化性疾病的发生、发展中扮演了重要角色；流行病学的调查也证实胆固醇的增高与之相伴的是死亡风险的增高，而降低LDL-C水平可有效降低心脑血管事件（图1）；基于坚实的循证基础，国内外众多权威指南均强调降胆固醇对心脑血管疾病的防治有重要意义。作为目前降低LDL-C最有效的药物——他汀类药物不可避免的成为关注焦点，而迄今为止获得证据最多的他汀类药物——阿托伐他汀（立普妥），也凭借在冠心病、糖尿病和卒中等高危/极高危人群中进行的高水平的强化降脂循证医学证据成为调脂治疗防治心脑血管事件的主力。

 彰 往 篇

“权”“度”广泛人群，知轻重、长短

回顾他汀类药物13年循证历程：从1994~2007年凭借囊括了ACS、卒中、糖尿病等广泛人群，对比了安慰剂、常规治疗或活性药的高质量循证证据，证实了强化降脂的明确心脑血管获益，也明确了在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物通过有效降低LDL-C、稳定和逆转斑块、改善斑块炎症反应等的作用，最终减少了主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中。而阿托伐他汀对于ACS的疗效尤为显著，其循证依据从基础研究到临床试验均有涉及，且得出了一致的有益的结果。

IDEAL-ACS亚组分析：明确高危患者强化降脂策略

IDEAL研究旨在评价阿托伐他汀强化降脂治疗与辛伐他汀标准治疗改善高危患者临床结局的效果。对其中999例随机分组前2个月内发生过MI的ACS患者进行亚组分析发现：阿托伐他汀强化治疗使ACS患者显著获益（主要终点减少18%，P＝0.04）。IDEAL-ACS亚组分析提示：ACS患者应进行长期强化他汀治疗；强化治疗与标准治疗相比，在5年随访中可安全地更大幅度的降低事件风险，且强化治疗安全可靠。随后，依据IDEAL研究这一循证依据，NCEP成人治疗组修改了2004年制定的治疗建议。

ARMYDA-ACS研究——改善ACS介入治疗患者结局

ARMYDA研究旨在评估行PCI治疗前7天接受阿托伐他汀预处理的ACS患者的30天临床结局（死亡、心肌梗死或未预期的血运重建），共纳入171例NSTE-ACS患者。研究发现：30天时主要研究终点，阿托伐他汀组发生率为5%，而安慰剂组为17%（P=0.01），这一差异主要来自于MI的降低（5%vs.15%，P=0.04），介入术后患者CK-MB水平和肌钙蛋白在阿托伐他汀组也得以显著降低（分别为7% vs. 27%，P=0.001和41% vs. 58%， P= 0.039），相当于阿托伐他汀治疗使行介入治疗的ACS患者30天主要不良心血管事件发生危险降低了88%（OR=0.12，95%CI：0.05～0.5，P=0.004），其疗效已超越所有其他类药物（图2）。

TNT研究亚组研究——力证强化降脂更多获益

阿托伐他汀为主的TNT研究是一项随机、双盲、平行、对照的研究，自1998年启动，入选了来自14个国家的250个医疗中心的约10 000例冠心病的高危患者，平均治疗和随访时间约为5年，结果证实80 mg阿托伐他汀强化降脂治疗带给患者更多获益（图3）。2007年新公布的两项亚组分析再次验证了阿托伐他汀强化降脂所带来的明确获益。

TNT-老年人亚组分析：阿托伐他汀使老年冠心病患者显著获益

在TNT-老年人亚组分析中，研究者将入选人群的冠心病患者分为≥65岁组（n=3809）和<65岁（n=6192）组，分别对其主要终点进行评估，结果显示， ≥65岁组总体事件发生率高于<65岁组；阿托伐他汀80 mg强化治疗与阿托伐他汀10 mg相比，使≥65岁组和<65岁组事件发生率均显著降低，分别为19%（P=0.03）和24%（P=0.001)（图4）。该结果显示，使用阿托伐他汀80 mg强化治疗可显著降低老年冠心病患者的心血管事件发生率。

TNT-肾功能亚组分析：积极降脂显著改善冠心病患者的肾功能

在TNT-肾功能亚组分析中，评估了他汀治疗对估算肾小球滤过率的影响。无论阿托伐他汀80 mg还是10 mg均使估算肾小球滤过率显著增长（ P<0.0001 ）。且阿托伐他汀80 mg强化治疗与阿托伐他汀10 mg相比，估算肾小球滤过率增长更显著（P<0.0001）（图5）。这一结果表明，阿托伐他汀常规或强化治疗均可显著改善老年冠心病患者的肾功能，强化治疗使肾功能改善更明显。

荟萃分析：提供ACS后强化他汀治疗的进一步证据

A to Z研究和PROVE IT-TIMI 22研究均是对比ACS后患者接受高剂量他汀强化治疗与标准剂量他汀治疗的疗效，Sabina A. Murphy等对这两项研究（超过8600例患者）进行荟萃分析后发现，8个月时，强化治疗组LDL-C水平降得更低（强化治疗组64 mg/dl vs.标准治疗组87 mg/dl，P<0.001），相应地，强化治疗组全因病死率得到显著降低（强化治疗组3.6% vs 标准治疗组4.9%，HR 0.77， 95% CI：0.63 ~0.95， P＝0.015），且这一获益在所有治疗亚组均得以体现。基于这一发现推算高剂量他汀强化治疗2年可使每95例ACS后患者中1人免于死亡。

PROVE IT事后分析：LDL越低，主要终点降低趋势更明显

PROVE IT研究中阿托伐他汀80 mg强化治疗在30天时就显示出明显的临床获益，全因死亡、MI、不稳定心绞痛和血运重建及卒中在4个月时显著降低（P=0.03），其获益至研究结束。2005年Wiviott SD等针对PROVE IT研究进行了事后分析，旨在评估强化降脂治疗降LDL-C至极低水平的疗效和安全性，在4个月时检测了阿托伐他汀80 mg组1949例患者的LDL水平，发现1756例患者LDL-C水平达到指南治疗目标（<100 mg/dl），根据达标患者的LDL-C水平进行分类发现LDL-C 降得越低，主要终点降低趋势越明显（图6）。

2007年ACC/AHA最新UA/NSTEMI指南强调：他汀积极降脂达标，获益更多

2007年最新ACC/AHA指南更进一步拓展了他汀治疗的范围，所有UA/NSTEMI患者被纳入其中。指南明确提出了应该用他汀积极治疗，达到推荐的目标值：“UA/NSTEMI患者无论其基线LDL-C水平如何，出院前均推荐开始他汀治疗；推荐LDL-C的治疗目标值为<100 mg/dl，也可选<70 mg/dl。”而做出这些新推荐正是基于PROVE IT研究。新指南中明确指出PROVE IT研究是做出这些新推荐的重要证据，而A to Z研究尽管有较强的趋势，但是主要终点事件没有显著降低；同时，该研究中强化治疗组的肌病发生率更高。

察 来 篇

探寻新领域，迎接新挑战

在强化降脂呼声不断增高的新调脂形势下，如何利用循证医学证据，制订合适的调脂策略，让更多的高危/极高危患者获益，尽早获益是临床医生所关注的问题。而阿托伐他汀所具有的降LDL-C作用和多效性作用，在获益时间、卒中领域和心衰领域也给人们带来了希望。此外，升高HDL治疗思路这一近年来的新关注焦点，阿托伐他汀也显示出新进展。

他汀治疗的早期获益

2005年Eugene Braunwald等在《The American Journal of Cardiology》上发表了“降脂试验中的时间与获益”，首先提出了“他汀治疗的获益时间”这一主题，随后阿托伐他汀相关的循证研究证实阿托伐他汀治疗使患者得以早期获益。

阿托伐他汀治疗，30天始呈现获益

ASCOT-LLA研究的事后分析发现，阿托伐他汀组冠脉危险降低时间早于基于降脂疗效判断的预期时间，远远早于其他他汀的研究获益时间：30天时冠脉危险有明显下降，3个月时达到显著性（P=0.008），并且持续至研究结束（3.3年）；卒中危险在第30天时也明显下降， 2年时达到显著性（P=0.05），并持续至研究结束（P=0.02）。MIRACL研究示与安慰剂相比，阿托伐他汀80 mg强化治疗4个月时，主要终点发生率降至14.2%（vs.安慰剂组17.2%）（P=0.48），卒中降至0.8%（vs.安慰剂组1.6%）（P=0.45）。PROVE IT-TIMI22研究中阿托伐他汀80 mg强化治疗也同样在30天时就显示出明显的临床获益，全因死亡、MI、不稳定心绞痛和血运重建及卒中在4个月时显著降低（P=0.03），其获益至研究结束。两项研究的获益时间也早于在ACS中进行A to Z研究（辛伐他汀的效应4个月后开始展现）。而在糖尿病患者中进行CARDS研究获益时间也早于HPS研究。
对于“更早的获益”的研究尚在进行中，目前认为其可能的机制有：

* 他汀的多效性作用（非调脂作用）;
* 稳定、延缓、阻止和逆转粥样AS的作用;
* 阿托伐他汀独特的化学结构。

缺血性卒中领域

《中国成人血脂异常防治指南》在NCEP ATPⅢ的基础上，对高危，特别是极高危人群的定义进行了简化，其中指南中所提及的“缺血性心血管病”，除了冠心病外，还包括了缺血性脑卒中，而对于中国这样一个卒中高发国，缺血性卒中这类高危人群积极降脂治疗具有重要意义。

SPARCL研究——他汀防治卒中的里程碑式研究

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