由中国工程院院士高润霖牵头，北京阜外心血管病医院协助，雅培公司全程赞助的第一届国际介入心脏病学培训教程于2007年8月21～23日在杭州召开。本次培训教程聘请了众多国内知名心脏介入专家和美国哥伦比亚大学医学中心的部分外籍专家担任教员，沿用美国心血管病研究基金会原版教材[Cardiovascular  Research Foundation (CRF ) Fellow Course]，对全国各地的心脏介入医生进行了培训。

DES时代：问题与挑战

支架临床前评估的方法和意义

DES安全性、有效性一直是介入领域关注的焦点问题。高润霖院士对金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）临床前评估进行了详细的介绍。DES模型病理学改变包括支架血栓形成、延迟内皮修复、中层坏死、血管重塑、炎症反应、新生内膜过度增殖、晚期新生内膜增生“晚期追赶”现象和营养不良性钙化等。临床前再狭窄模型与人冠脉支架置入术后均发现，新生内膜生成与损伤呈正比；BMS与DES新内膜生成情况类似，血栓与炎症有严重的相关作用。DES多聚物可引起轻度炎症反应，抑制新内膜生成，导致延迟或不完全愈合，表现为内皮化不完全、纤维蛋白残留和其他药物效应。随后Dr. Eugenia Nikolsky介绍了DES临床研究常用设计方法和一些专用术语定义，并对再狭窄疗效评估指标如靶病变血运重建率（TLR）、靶血管血运重建率（TVR）和靶血管失败（TVF）进行评价。他指出冠状动脉造影随访将会增加TVR，夸大支架比经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）的疗效优势，过高估计DES的绝对临床疗效。对于评估TLR的时间选择，建议采用12个月临床终点和13个月的冠状动脉造影随访。此外，为达到显著治疗差异，临床研究设计可以晚期管腔丢失（LLL）或直径狭窄（DS）取代TLR作为研究终点，将能减少70%所需患者数；但当LLL用于BMS与DES比较研究时，由于与TLR存在非线性关系，有可能造成无临床意义上的差别。

第一代DES的安全性与疗效

朱国英教授和Dr. Gary S. Minz分别介绍了第一代DES：Taxus和Cypher。Taxus所用药物紫杉醇主要抑制细胞分裂周期中的微管活动。4年荟萃分析（TAXUS II、IV、V、VI研究）显示，Taxus组与BMS组相比，支架内血栓、全因死亡、死亡及心肌梗死发生率均无显著差异，TVR显著增加，6～9个月支架内或节段再狭窄率明显减少，但1年后支架内血栓发生率明显增多（0.7% vs.0.2%，P=0.033）（图1）。对于未获得FDA批准的适应证，一些研究结果也令人满意。Cypher支架所用西罗莫司能够与FKBP12形成复合物，抑制mTOR晶体结构而发挥作用。4项随机试验（RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS、C-SIRIUS）荟萃分析显示，Cypher与BMS相比，4年无支架内血栓率、糖尿病累计存活率相似，但Cypher组1年后支架内血栓发生率较高（0.6% vs.0，P=0.025）（图2）。SIRIUS试验证实，Cypher 5年随访内的TLR/TVR、MACE/TVF明显低于BMS（P<0.001）。DES有效性已确认，但支架内血栓形成令人担忧；其对于简单病变和复杂病变均有益处，但多支病变和左主干病变尚需更多循证医学证据。

第二代DES的安全性和疗效

杨跃进教授和Dr. Susheet Kodali介绍了第二代药物洗脱支架Endeavor、Xience V。Endeavor支架采用磷酸胆碱技术聚合物的钴合金薄支架，所带药物Zotaroliums能够抑制细胞进入S期。ENDEAVOR II研究证实Endeavor优于BMS，9个月主要不良心脏事件（MACE）、TVR、TVF显著减少，8个月QCA结果也令人满意。ENDEAVOR I-III超过1300例患者在>2年随访中极少发生支架内血栓（早期及晚期）、死亡和心肌梗死（MI)；IVUS极少发现晚期获得性支架贴壁不良。但是ENDEAVOR II与Taxus IV、SIRUS试验相比，Endeavor支架内LLL和支架段血管边缘再狭窄率（DR）高于Cypher、Taxus；ENDEAVOR III研究也未能证实Endeavor优于Cypher，8个月后支架内/节段内LLL、DS、MLD、DR均高于Cypher。XIENCE V支架采用氟聚合物钴铬支架平台涂层，所用药物依维莫司为西罗莫司类似物，它能够减少新生内膜增殖，120天完全洗脱。SPIRIT I研究证实，XIENCE V的6个月、12个月支架LLL明显低于BMS。SPIRIT II试验显示，XIENCE  V的6个月支架内LLL优于Taxus（P<0.0001），而12个月支架血栓、心脏死亡、MI、缺血驱动的TLR、MACE均减少。SPIRIT III表明，XIENCE V的8个月节段LLL明显优于Taxus（表１），270天TVF、MACE均低于Taxus，284天MACE、缺血驱动的TLR也低于Taxus。SPIRIT II、III汇总分析也证实XIENCE V较Taxus具有优势：MACE减少（4.1 % vs.8.3%， P=0.003），事件发生率也略低（1.7 % vs. 2.5%， P=0.34），缺血驱动的TLR减少（2.4 % vs. 5.3%， P=0.01），再狭窄率也降低（支架内1.9 % vs. 4.9%， P=0.02；节段内4.1 % vs. 7.8%， P=0.03）。XIENCE V支架所带依维莫司保持了低的晚期管腔丢失，安全性和有效性也已得到大量动物实验和临床试验的证实。

 DES时代两个焦点问题：支架血栓和再狭窄

Dr. Gary S. Minz和李怡博士相继对支架血栓和再狭窄问题进行了总结。 DES与BMS相比，有增加晚期支架血栓的可能性。Cypher（RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS、C-SIRIUS）和Taxus支架（TAXUS I、II、IV、V和VI）系列研究荟萃分析显示，DES支架12个月后支架内血栓发生率为0.53%，BMS为0.08%（P<0.001）（图3）。BASKET LATE、
SCAAR等研究也得出对DES不利的结果。FDA观察共识强调：①DES置入后“极晚期”（1年以上）支架内血栓发生率增高，年发生率约为0.2%～0.4%；②引起晚期支架内血栓发生的病因是多因素的，包括器械、操作及患者因素等；③DES置入后伴有内皮修复延迟且炎症反应加剧；新生内膜减少（晚期管腔丢失）可能与晚期愈合反应延迟有关，这可导致晚期支架内血栓发生；④DES指征外应用可能增加晚期支架血栓和死亡/心肌梗死发生率。为此，要求：①评估患者的病变特征来预测再狭窄风险，再狭窄高风险时趋向于应用DES，当增加安全性时，趋向于不应用DES；②评估患者能否坚持长期服用双重抗血小板药物治疗（至少1年）；③考虑DES以外的替代治疗；④优化DES置入技术，如充分预扩张、高压置入、IVUS指导等；⑤仔细地同患者及家属解释和沟通。DES再狭窄形成是多个因素复杂相互作用的结果，包括 ①生物学因素：西罗莫司/紫杉醇抵抗、药物高敏反应；②机械因素：支架结构分布不均一、支架断裂、多聚物问题、药物沉着不均一等；③技术因素：如支架扩张不充分、支架间隙或“缺失”。DES再狭窄形态上与BMS不同，更多为局灶性、易于处理的病变，临床转归较好；治疗最好根据机制进行，采用单纯球囊扩张、旋切、再次置入DES以至冠状动脉旁路移植等手段。

侵入性或非侵入性影像技术

血管内超声：DES时代重要的影像学技术 

Dr. Gary S. Minz介绍了DES时代血管内超声（IVUS）的应用。IVUS能够准确测量和评价病变形态学，如衡量潜在问题、评价病变程度和形态学、测量血管大小及病变长度、校准介入治疗结果（如支架膨胀、贴壁情况和是否完全覆盖病变）、评价并发症等。根据最小管腔面积（MLA）、冠脉血流储备（CFR）可判定缺血性狭窄：心外膜血管（除外左主干和大隐静脉桥）近端管腔面积<4.0 mm2时为“显著”狭窄，而左主干为管腔面积<6.0 mm2(或MLD<2.9 mm)。最小支架横截面积有助于预测DES支架内血栓形成，而支架最小直径（MSA）可用于区分再狭窄。当所有DES置入失败时，建议行IVUS检查以评价失败机制、指导再次介入治疗。

冠脉生理功能评估方法：简便、效价比高

Dr. Eugenia Nikolsky回顾了冠脉生理功能评估方法，强调冠脉管腔形态学已不能充分评价病变严重程度，非侵入性检查也耗时、耗经费，而冠脉生理功能导管室检查方法简便、可行并且效价比好，能够区分严重病变与无显著意义病变。ComboWrie等冠脉内多普勒技术测量冠脉血流储备（CFR），有助于识别临界病变。压力监测导丝测量的血流储备分数（FFR）重复性优于CFR，可用于多血管病变检查。经皮冠状动脉介入术（PCI）指南所建议的适应证为：①评价引起心绞痛症状的临界病变，通过测定冠脉压力或多普勒血流速度判断是否需介入治疗（IIa B）；②通过血流储备恢复情况评价介入治疗效果和预测再狭窄风险（IIb C）；③评价有心绞痛症状而冠脉无明确罪犯病变的患者（IIb C）；④常规用于评价非侵入性功能检查阳性、冠脉造影提示严重狭窄的病变（IIIC）。Dr. Gary S. Minz总结了导管室的常用血流动力学监测，演示正常心脏血流动力学监测图形以及主动脉瓣狭窄及瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等病变的图形。

复杂病变介入

DES循证医学

Dr. Gary S. Minz回顾了DES循证医学依据。DES指征现为稳定型冠心病患者冠脉血管的新发病变，其中Cypher为2.5～3.5 mmRVD，平均参考血管直径长度≤30 mm，Taxus为2.5～3.75 mmRVD、长度≤280 mm。非指征应用包括多处或多支血管病变，分叉病变、左主干病变、急性心肌梗死、慢性完全闭塞病变（CTO）、隐静脉桥、小血管和长病变等。CRF2007年DES循证医学指南新建议：Ⅰ类适应证包括BMS支架内再狭窄（A）、CTO（B）；Ⅱa类适应证包括分叉病变（主支置入药物支架、边支PTCA或仅在必要时置入DES）、开口处病变、多支血管病变、大隐静脉桥病变（证据级别水平均为B），预计置入双药物支架的分叉病变（主支和分支口部均受累，且分支直径≥2.5 mm）、用DES治疗DES支架内再狭窄（C）。对于分叉病变、左主干病变，Dr. Susheet Kodali建议采<