2007年10月10～13日，第18届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）在北京国际会议中心胜利召开。来自中国台北国立阳明大学的江晨恩教授在会上对COURAGE研究做了深入解读，就心血管疾病预防领域的热点问题——他汀降脂治疗做了生动而精辟的演讲。下面我们将江教授会上演讲的精要内容做一个概述，以飨读者。

近年来降脂治疗越来越受到重视，大量的临床研究结果已证实：降脂治疗可降低冠心病的发生风险，成为冠心病二级预防的基础治疗。另一方面，随着介入技术的飞速发展和药物支架的广泛应用，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗最重要的手段之一。关于药物治疗和PCI治疗之间的比较也成为目前国际上的研究热点。有研究发现传统的冠脉介入治疗并不具有比他汀类药物更明显的降低心血管风险的优势。新的证据表明：包括强化降低LDL-C在内的优化的药物治疗与PCI治疗一样，能有效的降低心血管事件的发生。而且现有的研究表明LDL-C降得越低越好、越快越好。“超级他汀”——瑞舒伐他汀(可定，crestor)是他汀家族的新成员，包括中国在内进行的多项临床试验发现，它具有比现有他汀类药物更强的降脂效果及相似的安全性。本文就上述几个方面对强化他汀降脂治疗新进展做一概述。

一、 胆固醇与心血管疾病

1990～2002年间冠心病是世界范围内最重要的死亡原因，同时冠心病是可以预防的疾病。一项12万人的研究表明，我们至少可以找到一种可以改变的心血管危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病或高血脂等。其中戒烟、很好地控制血糖、尤其是糖基化血红蛋白（HbA1c）均较困难，联合2～3种药物降压治疗也比较困难，但血脂可能只需要一种药物就可以达到治疗目标，所以血脂控制对于预防心血管疾病非常重要。冠心病发病最高的北欧及美国的相关研究发现，血总胆固醇（TC）水平越高，冠心病发病率就越高。亚洲太平洋研究显示：只要血TC＞160 mg/dl，冠心病死亡和非致性心肌梗死的发生人数会明显增加。因此，无论是亚洲人还是白种人，血TC水平与心血管事件发病率密切相关。另外，一项对14个研究包括了9万例患者进行的荟萃分析（CTT）显示：只要能有效降低血LDL-C水平1 mmol/L，其冠心病的死亡率可减少19%，冠脉事件的发生率下降23%，总死亡率降低12%，提示LDL-C水平的降低决定了最重要的心血管事件的降低。

二、COURAGE研究与他汀类药物干预

自1977年第一例经皮冠状动脉成形术在临床上应用以来，PCI与冠心病传统治疗药物孰优孰劣的争论一直未休止过。1999年在《新英格兰医学杂志》上发表有关PCI与内科治疗药物的比较研究，结果发现：内科药物治疗组优于PCI组，原因为PCI治疗组的LDL-C的水平较高（120 mg/dl），而内科治疗组LDL-C治疗后下降为60 mg/dl。但是该研究仍未能回答假如PCI组的LDL-C也控制得很好，其冠心病治疗效果是否会优于内科治疗组的问题。而最近发表在《新英格兰医学杂志》（2007年4月）上的COURAGE研究，比较了PCI治疗和根据指南强化药物治疗改善稳定型心绞痛患者预后(Clinical Outcomes Utilizing Percutaneous Coronary Revascularization and Aggressive Guideline-driven Drug Evaluation，COURAGE) ，为此提供了非常有力的证据，研究结果的公布立刻引起了医学界和社会的广泛关注。该研究共入选2287例稳定型冠心病患者，冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管近端有70%或以上的狭窄，全部患者均接受包括强化降脂在内的优化药物治疗，以使LDL-C达到65～85 mg/dl，患者随机分为接受或不接受PCI治疗两组，随访4.6年，发现两组患者的主要终点（复合终点：任何原因导致的死亡和非致死性心梗）和次要终点（包括死亡、心梗、卒中和因不稳定型心绞痛导致的住院）都没有差别。COURAGE研究的意义: ① 支持现行的ACC/AHA治疗指南，即对稳定型冠心病的患者，可以安全地推迟实施PCI治疗；开始并维持应用强化的多种药物治疗，即使是对于广泛的多支血管病变且运动诱发心肌缺血的患者亦是如此。② 对于绝大多数稳定型CAD患者，可以安全地首选最佳药物治疗和针对多个治疗靶点的强化治疗而不首先进行PCI，其中约2/3的患者在长期随访中发现可能不需行血运重建治疗。

三、 强化他汀降脂治疗的四个原则

1. LDL-C降得越低越好

流行病学和临床干预性研究均表明：每降低LDL-C 1%，发生冠心病的危险可降低1%，卒中的危险降低0.6%，心衰的危险下降0.6%，提示每1 mg/dl的LDL-C降低都非常重要。TNT研究显示LDL-C水平越低越好。REVERSAL研究显示：当LDL-C水平降至80 mg/dl以下时，血管超声检测发现冠状动脉斑块体积停止增长。2006年发表的ASTEROID研究结果进一步证明：当LDL-C降至60 mg/dl时，斑块体积出现缩小。由此可见LDL-C水平降得越低，斑块体积缩小得越明显。该研究随访24个月时，斑块体积百分比下降了0.79%（P<0.001）。

2. 他汀使用越快越好

   PROVE IT研究显示：出院前给予标准剂量他汀治疗组与积极他汀治疗组相比LDL-C降低程度相差33%，但临床事件的风险只下降了16%，患者并没有得到LDL-C下降1%对应心血管风险下降1%的获益，原因之一可能是使用他汀类药物不及时所致。ARMYDA-ACS研究表明：在AMI发病2天内给予他汀治疗，可使心血管事件的发生风险显著降低。

3. 他汀使用越久越好

他汀使用多久一直是大家比较关心的问题，现在对其使用多长时间没有一致的意见。有一项诺贝尔奖获得者参与的研究表明：有低LDL-C血症家族史的患者，LDL-C仅为38 mg/dl，其冠心病风险减少了88%，研究认为其冠心病低风险可能与长期LDL-C水平较低有关。另外有研究发现：急性心梗如果停用阿司匹林，死亡增加82%；如果停用美托洛尔，死亡增加96%；如果停用他汀药物，死亡增加186%。卒中如果停用他汀类药物，死亡增加4.66倍，所以建议尽可能久地应用他汀。

4. 他汀使用越早越好

对家族性高胆固醇血症患者（ LDL-C可达200～300 mg/dl）的研究发现，治疗越晚，颈动脉内膜中层厚度增加越明显，脑卒中发生率越高。

如何选用合适的他汀类药物是值得我们讨论的重要问题。目前全世界LDL-C都控制的并不理想。有研究显示：真正达到LDL-C＜100 mg/dl的患者只有38%，LDL-C＜70 mg/dl的是微乎其微。美国仅有5%达标，5700万患者未达标，原因是以往的他汀类药物疗效不足，即使加大剂量也很难达标，而且加大剂量，副作用风险会相应增加，费用也相应增高，也未得到满意的降低LDL-C的效果。

四、瑞舒伐他汀——“超级他汀”问世

瑞舒伐他汀于2003年经FDA批准在美国上市。与其他他汀一样，瑞舒伐他汀是HMG-CoA还原酶的抑制剂；但与其他他汀比较，瑞舒伐他汀不仅能降低LDL-C的含量，同时还可使有益于人体的HDL-C的含量增加高达14%。因此被认为是最具潜力的他汀类药物。

一项比较他汀类药物降脂作用的临床研究用药8周的结果显示：瑞舒伐他汀10 mg（n=539）降低46%的LDL-C，达标率达80%，而阿托伐他汀10 mg（n=529）仅降低LDL-C 37%，达标率为63%（P<0.001）。本品与血浆蛋白呈可逆性结合，结合率为88%，90%经胆汁排泄，10%经尿排泄。在安全性上，与其他他汀类药物相似，肾功能不全的患者需减量。

尽管瑞舒伐他汀降低心血管风险的机制以及可能潜在的副作用尚需进一步研究，但有理由相信它是一种非常有前途的他汀类药物，期待它在强化降脂减低心血管风险方面发挥重要作用。