第18届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）于2007年10月10~13日在北京国际会议中心隆重召开。会上中国工程院院士、北京阜外心血管病医院院长高润霖教授就稳定型冠心病的调脂治疗策略做了精彩的报告和深入地探讨，本刊将此次报告的要点做一概述呈现给读者，以供学习和交流。

研究发现近20年间，美国冠心病（CHD）的病死率降低了40%以上，其中47%归因于各种治疗：心肌梗死（MI）或再血管化后的二级预防、急性冠状动脉综合征（ACS）的急诊治疗和心力衰竭治疗等降低病死率约40%，冠状动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）降低病死率约7%。中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖教授在2007年第18届长城国际心脏病学会议上指出，经过大规模临床研究验证后发现，PCI治疗仅能缓解心绞痛症状和改善患者生活质量，而包括他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、b受体阻滞剂等在内的标准的药物治疗是稳定型CHD治疗的基础，其中他汀类药物调脂治疗是重要的组成部分。

他汀类药物开启了CHD治疗新纪元

1994年著名的4S试验（北欧辛伐他汀生存研究）结果发表，拉开了应用他汀类药物治疗CHD的序幕。该研究发现与安慰剂相比，服用辛伐他汀20~40 mg/d可使CHD患者所有原因死亡的总危险降低30%（图１），持续治疗5.4年后，更使患者冠脉原因死亡的危险下降达42%；同时，辛伐他汀还能使患者冠脉事件风险及心肌血管重建术的风险分别降低34%及37%。4S试验证实了积极降低血浆胆固醇水平可显著减少CHD事件，被称为CHD防治史上的里程碑。

随后，2002年发表的心脏保护研究（HPS）结果进一步表明，辛伐他汀40 mg/d治疗，不仅使CHD患者，而且心血管病高危患者（包括糖尿病、高血压、脑血管疾病、外周血管疾病等）也能从调脂治疗中获益，不论年龄、性别、是否吸烟或合并高血压，治疗组患者的主要血管事件降低24%，卒中发生的危险性降低27%，总病死率降低12%。HPS研究更进一步拓宽了需要进行积极调脂治疗的适应证，使他汀类药物由冠心病二级预防药物发展成为一级预防的主要药物。

应用常规剂量他汀强化降脂

他汀类药物降脂治疗在CHD防治中的地位被奠定后，降脂治疗的目标值（尤其是LDL-C水平）成为临床医生和研究者关注的焦点。尽管HPS结果显示，对于LDL-C水平高于100 mg/dl的患者，经辛伐他汀40 mg/d降脂治疗后可使心血管事件下降26%，而同样治疗也能使LDL-C水平低于100 mg/dl的患者心血管事件下降22%，那么稳定型CHD患者LDL-C治疗目标值到底是多少呢？

稳定型CHD他汀研究第一阶段临床研究是以常规剂量他汀对照安慰剂，现有证据来自辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀（表１）。通过CTT（Meta）(第一阶段他汀研究荟萃分析)发现，通过常规剂量他汀类药物治疗将LDL-C降至100 mg/dl（2.6 mmol/L），降幅约30%~40%。在此前提下，LDL-C水平每降低1 mmol/L，稳定型CHD患者的主要冠脉事件风险降低23%，主要血管事件风险降低21%，并且可以显著降低CHD死亡和主要血管事件的死亡，同时不会增加非血管死亡和癌症的发生率。
第二阶段的临床研究比较大剂量与常规剂量他汀类药物治疗，LDL-C降低至70 mg/dl（1.8 mmol/L），降幅>50%。2006年通过对A to Z、PROVE IT、TNT及IDEAL等4个强化降脂的随机临床研究，27 548例患者的荟萃分析显示：与常规标准剂量他汀类药物治疗比较，大剂量他汀强化降脂治疗对于预防主要非致死性心血管事件具有显著优势；强化降脂治疗可使冠脉死亡或心肌梗死的几率减少16%，CHD死亡或任一心血管事件的几率减少16%。但是总病死率或非心血管性病死率间无差异，虽然心血管性病死率具有下降趋势。

通过解读ATP III 2006年修订版关于稳定型CHD治疗建议和《中国成人血脂异常防治指南》关于稳定型CHD的治疗建议，高润霖教授指出强化降脂治疗不仅是过程强化（增加他汀类药物的剂量），还要目标强化（减少病死率和心血管事件）。对于稳定型CHD患者的LDL-C治疗目标值提出了自己的思考：(1) 2007年通过对A to Z、PROVE IT、TNT、IDEAL、REVERSAL及VASCULAR BASIS等6个随机临床研究，110 038例患者的荟萃分析显示：与中等剂量他汀相比，大剂量他汀可以降低ACS患者的总病死率，但对于稳定型CHD患者，不能降低总病死率；(2) 对于LDL-C达到100 mg/dl的目标，4S、LIPID、CARE及HPS研究中常规剂量的他汀都比较容易达到，但对于70 mg/dl的目标，即使TNT和IEDAL中最大剂量的他汀都无法达到；(3) 尽管在ACS人群中大剂量他汀被证实有较好的性价比，但对于稳定型CHD却缺乏明显的证据，并且HPS费用-效益分析证明常规剂量辛伐他汀等治疗对于心血管疾病或糖尿病人群具有较好的性价比；(4) 与常规剂量他汀相比，大剂量他汀显著增加肝脏不良事件发生率。IDEAL研究中，8888例有AMI史的患者随机接受大剂量阿托伐他汀80 mg/d或常规剂量辛伐他汀20 mg/d治疗，前者因转氨酶升高导致的停药率为1%，而后者的停药率仅有0.1%。因此，对稳定型CHD患者LDL-C应降至100 mg/dl（2.6 mmol/L）以下，而对极高危患者LDL-C<80 mg/dl（2.07 mmol/L）是合理的。

HDL抑制动脉粥样硬化作用不容忽视

在常规剂量他汀治疗CHD或CHD高危人群获益的基础上进一步探索强化他汀治疗的价值过程中，TNT和IDEAL获得了模棱两可的结果，IDEAL研究结果显示，大剂量阿托伐他汀（80 mg/d）治疗比较常规剂量辛伐他汀（20 mg/d）治疗，可以使非致死性AMI危险稍有降低（6% vs. 7.2%），而其他主要终点事件（冠脉死亡、心脏骤停复苏和卒中等）及所有冠脉事件的发生率无显著性差异（图２）。另外，比较A to Z和PROVE IT两项降脂研究结果也发现，治疗的后20个月，PROVE IT研究中患者的LDL-C差异（62~95 mg/dl）大于A to Z研究（66~81 mg/dl），而两项研究患者的获益类似，无统计学差异（死亡/MI风险比为0.75 vs. 0.88，P=0.40）。分析原因可能是辛伐他汀相比阿托伐他汀，能够更有效升高HDL-C，而大量的基础研究和临床研究都表明，HDL-C及其载脂蛋白能够促进胆固醇逆向转运、抑制粘附因子的表达及LDL氧化等功效，具有直接的抗动脉粥样硬化和血管保护作用。多个强化降脂研究尽管已经把LDL-C降至60 mg/dl左右，但依然有>60%的患者经历了没有降脂治疗相同的血管事件，所以未来降脂治疗不是追求更强的他汀和更大的剂量，而是要在降LDL-C同时关注升高HDL-C。

结论：

● 标准药物治疗（他汀、ASA、ACEI、b 受体阻滞剂）是稳定型冠心病的基本治疗。
● 常规剂量他汀类治疗是稳定型冠心病药物治疗的重要组成部分。如辛伐他汀20~40 mg/d。
● 达标策略：对稳定型冠心病患者LDL-C应降至100 mg/dl （2. 6 mmol/L）以下，对于极高危患者，尤其是ACS患者，LDL-C可考虑降至80 mg/dl（2.07 mmol/L)以下。
● 常规剂量他汀治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。
● 除降低LDL-C外，应关注HDL-C、TG 颗粒大小和斑块不稳定的其他机制。