由卫生部心血管病防治研究中心与美国德克萨斯心脏中心联合主办的“北京国际心血管病论坛2007”(IHF2007)于2007年9月21～24日在北京九华山庄隆重举行。来自美国、德国、荷兰等10多个国家的数百名国外心血管疾病领域的专家和学者及国内各省市地区的3000余名心血管病学精英们汇聚于此，共同就心血管疾病基础研究、内科、外科、介入心脏病学等多个领域的热点问题和最新进展进行了深入探讨和交流。本次大会可谓是国内心血管病学科最全，规模最大的国际心血管病专题学术研讨会，为心脏病学医生和研究者们及时传递了国内外最新和最前沿的学术信息。下面就将会议亮点信息展现给大家，让广大读者对此次大会有一个更直观、更深入的了解。

《国际循环》：2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA冠状动脉（冠脉）支架置入后双联抗血小板治疗的最新建议中，推荐药物支架患者至少接受1年的双联抗血小板治疗，以减少支架血栓、心肌梗死和死亡，但12个月并非服药最佳终期。请问您认为药物支架患者应接受多久的抗血小板治疗最为适宜？患者是否应终身服药？

Yean.L.lim教授：关于此问题有两方面考虑。第一，药物支架本身的问题。目前有两种不同的药物洗脱支架：西罗莫司洗脱支架(Sirolimus-eluting stents，SES)和紫杉醇洗脱支架(Paclitaxel-eluting stents，PES)。美国的心脏协会（AHA）和心脏病学学会（ACC）都提议如果是药物洗脱支架，抗血小板药物至少应用1年，这个时间是由支架金属是否被内皮细胞完全覆盖来决定的，支架的金属被完全覆盖后，血栓形成危险性就会减少。裸支架置入人体内，通常经3个月左右，支架金属可被完全覆盖，使用双联抗血小板药物6个月便可以停止；而药物涂层支架在人体内，大多在1年内支架金属可以被完全覆盖，但是有些支架的金属可能经过1年或2年都未被完全覆盖，而裸露的支架有形成血栓的危险，因此需要考虑长期使用双联抗血小板药物以避免血栓危险。AHA/ACC指南中推荐置入药物支架后抗血小板药物需要使用1年，而本人认为需要使用双联抗血小板药物2年，但不需要终身服药，因为内皮细胞终究会全部覆盖支架金属，只有极少数人可能在多年后仍有部分金属不被覆盖，但是不应让极少数人来决定大众。第二，针对每个患者的情况不同，医生应明确认识患者的个体情况，血管大小，病变位置，注意患者的出血问题和其他手术安全性问题，综合考虑患者情况后决定停用抗血小板药物的适宜时间。

《国际循环》：最近，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC)联合更新了2002年颁布的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊治指南》。该指南介绍了该两种病的实验室检查方法和临床诊断方法，抗血小板治疗的药物选择和治疗周期以及新的抗凝剂应用等。同时指南也强调了一些失去临床应用价值的治疗和诊断方法。您能否就更新的指南内容谈谈您个人的看法？

  陈纪林教授：该指南与欧洲指南相同的是，均强调了抗凝抗血小板药物治疗和血运重建。新指南在抗凝治疗部分增加了一些新内容，主要体现在新的抗凝药物上面，包括戊糖——磺达肝癸钠、比伐卢定。（1）磺达肝癸钠作用在抗凝血因子Xa的环节上，比低分子肝素阻断作用更强，且无抗Ⅱa作用，对血小板功能无影响。OASIS-6研究显示磺达肝癸钠的作用比依诺肝素好，特别是它的出血发生率低于依诺肝素。因此该指南建议磺达肝癸钠作为IA类证据的药物，即具有强适应证，而低分子肝素稍逊于磺达肝癸钠而作为IIA类证据的药物。由于目前国内无此药物，所以我们仍坚持使用低分子肝素。指南中规定在非ST段抬高型ACS治疗中，低分子肝素可替代普通肝素，现在有人提出戊糖应该替代低分子肝素，对于这种倾向我认为仅凭一个循证医学证据不能定论。而且在OASIS-6试验中，依诺肝素使用的时间较长，平均8天，这是对此药物不利的因素，如果缩短使用时间，其出血并发症可能就会降低，试验结果可能就会改变。因此、我认为完全转向磺达肝癸钠需要进一步研究和积累证据。（2）关于比伐卢定，ACUITY试验表明该药物单独应用比低分子肝素或普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂出血并发症低。但是它是否能替代低分子肝素的问题同样有待进一步研究，目前只是在患者出现对肝素制剂有血小板减少的副作用时可用比伐卢定替代。（3）指南集中讲述了在介入治疗方面是否可以用新的抗凝药物替代普通静脉肝素。首先磺达肝癸钠无法替代普通肝素。因为该药物导管内血栓发生率较高，如果用磺达肝癸钠做介入，必须静脉补充普通肝素，因此无需替代。其次，关于低分子肝素是否可以替代普通肝素。在临床实际中，因ACS住院的患者，医生会常规给予低分子肝素，如果此类患者需要进行介入手术，是否需要补充普通肝素？发表在2002年的《美国心脏病杂志》上的专家共识中给出的答案是不需要补充普通肝素，可以直接进行介入手术，但有两个前提：第一，必须注射低分子肝素 2天以上；第二，必须在最后一次注射后的8小时以内进行介入手术。但是有关低分子肝素是否可以替代普通肝素的循证医学证据并不充分，迄今为止只有我们进行的一项“冠脉介入治疗中应用低分子肝素和普通肝素随机对照的研究”，得出的结论是肯定的。之所以未在国内大规模推广此结论，是由于国内低分子肝素应用品种繁多、低分子肝素剂量普遍应用不足及低分子肝素在介入治疗中也存在导管内血栓发生的可能等原因，因此对于介入治疗中低分子肝素替代普通肝素的观点尚需进一步验证。此外，指南中明确指出比伐卢定在介入治疗中可以替代普通静脉肝素，对此我并不提倡，原因是比伐卢定应用中除给予冲击量外，还需持续静脉滴注，应用不方便且价格昂贵，因此，虽然指南中提出在介入治疗中比伐卢定可以替代普通静脉肝素，但它的推广仍较困难。

新指南中除上述药物治疗进展之外，也重点介绍了血运重建方面的进展，主要集中在非ST段抬高型ACS患者是否需要早期干预，何时干预等问题上。最新指南中强调，对于非ST段抬高型ACS患者住院期间仍有反复的心绞痛发作，药物控制不理想，即难治性心绞痛，或心绞痛发作时伴有血流动力学的不稳定，严重的心律失常，血压下降，甚至心源性休克的患者，均需要在2小时以内行介入治疗；对于危险分层中高危的患者，主张72小时内做介入治疗；对于入院后病情较稳定，无心绞痛发作，亦无肌钙蛋白等指标升高的低危患者，我们不主张早期介入治疗。因此，ACS患者是否进行和何时进行介入治疗，应该按照危险分层来选择和决定。

《国际循环》：您认为目前对高危的非ST段抬高型ACS患者应尽量接受心脏介入治疗还是选择用药？

杨跃进教授：高危的非ST段抬高型ACS患者早期药物控制不理想，应尽快行介入治疗，以保证生命安全。否则反复发作，心肌缺血范围逐渐增加，导致心脏功能持续下降，继发休克，从而错过最佳治疗时期，病死率很高。但对于中低危患者，稳定后是否选择介入治疗，首先应该行造影术以明确病变是否存在和血管狭窄程度，因为这些患者中大约90%血管都有病变，约5%狭窄很小，其余5%可能没有病变。而有病变的患者约50%以上存在多支病变或严重狭窄，尤其是年轻人，由于社会压力大、生活习惯不良、用药不规律等各种原因，均可导致大面积心梗或猝死。且目前二级预防效果并不肯定，因此，根据造影后血管具体情况选择介入治疗很重要。造影下如果发现狭窄很严重，如存在多支病变或单支病变严重狭窄，放入支架即可；如果问题不严重建议药物治疗。但需要强调的是，这类患者一定要选择介入治疗的最佳时机，所谓最佳时机就是将介入治疗的风险降至最低，即斑块稳定后再行介入治疗，否则破裂的血管内壁中存在软斑块，这时置入支架将会引起血管栓塞，发生严重并发症。根据病变远端血栓栓塞、无再流等情况，一般选择在造影2周后进行介入手术。另外，介入治疗根据病变情况进行二次选择：置风险小可做支架，风险大可行冠状动脉旁路手术。介入治疗的目的就是彻底解决病变，消除隐患。

《国际循环》：请您谈谈关于分叉病变中选择单支架与双支架的问题。

杨跃进教授：在没有并发症的前提下，单支架和双支架的效果相当，但是就发生血栓风险而言，双支架比单支架几率更高一些。在手术中，我们应当根据患者分叉病变的血管直径大小与重要性进行具体分析，如果边支血管很重要，主支放入单支架时边支血管严重受挤压，钢丝无法通过，这将影响患者生命（这种情况约占5%），这时应当考虑置入双支架，首先保证患者术中安全性，其次是患者的远期安全性。目前单支架和双支架的选择仍在争论中，其原因就是单支架固然较好，但是一旦遇到分叉闭塞引起心肌梗死却会束手无策，于是双支架便应运而生，但是它的置入技术难度相对较大，且它产生晚期血栓的风险相对较高，因此医生应以患者术中和术后的安全为原则，根据个人的经验来判断和选择支架类型。

The Improvement of the Treatment of CHF

<International Circulation>: What is the improvement of the treatment of CHF in recent years?

Prof. Loisance: There has been many progresses in the past years. The first one has been the medical management of the patients: we know now that the patients require a personalized treatment， including various drugs at the optimal dosage， physical rehabilitation. This advanced medical treament permits to prolong life and improve quality of life. Nevertheless， there is a tim