《国际循环》：循证医学证据表明，肾小球滤过率和肌酐清除率两项指标可更准确地反映肾功能不全时的心血管风险，那么糖尿病肾病患者患高血压时如何能够根据这些指标选择药物？

朱鼎良教授：高血压、糖尿病均会引起肾功能的损害，引起慢性肾脏疾病（CKD）。CKD进展为终末期肾功能衰竭将很难治疗。若能早发现、早治疗，就可能推迟肾功能不全、终末期肾病的发生。

虽然血清肌酐是一个很好的指标，但其测定结果受一些因素影响。2007欧洲高血压指南推荐使用MDRD公式计算肾小球滤过率，后者判断肾功能不全比血肌酐更加灵敏，可依据计算得出的肾小球滤过率进行CKD分级，还可以应用它评价预后。使用ACEI治疗CKD，有时血肌酐会升高。南方医院的侯凡凡教授研究发现，无糖尿病的CKD患者，在长期使用ACEI治疗的过程时，即使血肌酐超过3mg/dl，也不一定必须停药。但在这种情况下，我们要密切观察血肌酐、血钾等指标。

对糖尿病肾病合并高血压来说，目前认为最主要的药物治疗，并且循证医学证据表明最理想的是阻断肾素血管紧张素（RAS）系统的药物：ACEI和ARB。并且应早期、足量使用，因为ACEI和ARB不但有降压作用，而且还能减少微量蛋白尿。在蛋白尿控制不佳时，可考虑二者合用。目前临床试验证据大部分集中于非糖尿病的高血压肾病患者，对高血压伴糖尿病肾病患者的药物治疗的安全性、有效性，还需要更多临床试验证实。

《国际循环》：除微量白蛋白尿外，有何其他危险因素需要重视？

朱鼎良教授：微量白蛋白尿是糖尿病肾病或高血压肾脏病变的一个很主要的标志，可以据此发现早期的肾脏损害。临床试验已证明ACEI和ARB为主的药物治疗可以减轻微量白蛋白尿。

左心室肥厚也是很多心血管事件的独立危险因素，如心力衰竭、心律失常、卒中、猝死、心肌缺血等，所以早期检测左心室肥厚也非常重要。可使用心电图或超声心动图，后者灵敏度更高一些。此外超声心动图不仅可判断有无左心室肥厚，还可以判断是向心性肥厚、离心性肥厚、还是向心性重构等，其中向心性肥厚的心血管危险更大。

治疗左心室肥厚的药物有很多，如ACEI、ARB、CCB等。

《国际循环》：上述这些药物治疗左心室肥厚，哪些方案更为合适？

朱鼎良教授：LIFE研究已证实ARB对左心室肥厚有疗效。左心室肥厚原因有两个方面，一方面是因血压升高，导致心脏后负荷增加；另一方面可能是多种神经激素的作用，如血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、醛固酮、内皮素等。所以左心室肥厚的治疗药物除需要降低血压外，还希望顾及这些因素。血管紧张素Ⅱ在左心室肥厚的心肌细胞肥大，特别是心肌纤维化中起了很重要的作用。针对RAS系统的这些药物，可能除降压外，还对这些因素起一定作用。

《国际循环》：请简要介绍一下您目前从事的研究情况。

朱鼎良教授：我和上海市高血压研究所以及上海瑞金医院高血压科的同事们一直从事高血压的基础及临床研究，近年来正在进行高血压防治的社区研究。

在基础研究上，我所在的研究室主要集中在三个方面。（1）高血压基因研究。高血压为多基因疾病，易感基因、基因表达的蛋白作为生物标志物，将来可能成为非常有用的预测、诊断与治疗的标志。尽管遇到很多困难，但最近看到了希望。最近一两年，《Nature》、《Science》上都发表了一些多基因疾病的全基因组SNP的关联性研究，其结果令人兴奋。（2）血管生物学的研究。高血压病不只是血压的问题，很重要的是血管是否受到损伤，对损伤的血管而言，所谓正常范围的血压也是偏高的，所以要根据血管损伤和血压等诸多因素确定治疗策略、制定个体化的降压目标和方案。我们目前关注的是高血压血管重构，研究其病变的发生机制。（3）干细胞的研究。有报道认为循环内皮祖细胞是反映心血管危险的一个很好的指标。而且内皮祖细胞常被用于心血管疾病的细胞治疗。我们的研究集中在循环内皮祖细胞，也开展一些血管干祖细胞的研究。

临床研究主要涉及四个方面。（1）继发性高血压的筛查。继发性高血压中最多的是原发性醛固酮增多症（原醛），我们用血醛固酮和血浆肾素活性（ARR）比值来筛查原醛，并开展肾上腺静脉采血，判断患者是否需要手术。利用上述方法，近年我们病房里原醛检测率增高了1倍（从5.6%至超过12%）。约一半原醛患者为醛固酮腺瘤，手术后他们的血压得到了改善或治愈。（2）高血压患者行颅内CTA筛查。卒中是中国人高血压的主要转归。因生活方式的改变，中国人缺血性卒中的发生比例越来越高。国外白种人的缺血型卒中主要与颅外动脉病变有关。我国神经科医生发现中国人的卒中与之不同，颅内动脉狭窄是主要原因。所以我们对无卒中、无TIA症状及病史的高血压患者进行颅内CTA检查，发现约30%的住院高血压患者存在颅内动脉狭窄，研究了有关的危险因素，并正在进行随访。如果发现颅内动脉狭窄确实与缺血性卒中发生密切相关，我们准备用不同药物进行干预。这样我们预防卒中就有了很明确的目标。这是一项有中国特色的临床研究。（3）大动脉的功能。我所临床研究室配备了检查大动脉功能的各种仪器，研究哪种检查对判断心血管事件更有效。我所王继光教授等发表了关于动态动脉硬化指数的文章，引起国际上很大关注。（4）血压测量。准确的血压测量是高血压诊断、治疗和研究的基石。动态血压监测的应用，使我们得以发现白大衣高血压、隐蔽性高血压、单纯夜间高血压等等。如何准确测量血压，血压的哪些成分、哪些特征具有何种临床意义，都值得我们进一步研究。我们正在主编一本《血压和血压测量》，希望这些问题能引起同行的足够重视。

最近，我们也在开展社区的研究。我们参与了一项由上海市疾控中心和辉瑞公司组织的“上海市社区高血压疾病细节管理项目”（DMaP研究），我是上海DMaP研究的专家组组长，已经完成了1400多例的中期随访研究，主要是通过生活方式的改善和治疗方案的完善来进行对照组和干预组的比较。6个月的中期评估发现干预组血压下降确实比对照组更为明显。此外，我们还将在上海部分社区中开展高血压社区防治模式的研究.