在急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗原则中，抗血小板治疗是不可或缺的重要一环。但任何药物均有着另广大医生无奈的背光面，抗血小板药物所带来的出血风险不容忽视。几十年间，阿司匹林、肝素、氯吡格雷、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂等不同种类的抗血小板药物层出不穷。研究者们除不断提高治疗的有效性外，亦需关注上述药物的安全性，而医生们选择何种药物时则在强化疗效和保守防治之间走着钢丝。
新型的抗血小板制剂Prasugrel与氯吡格雷一样，也是一种前体药物，能更快速、更有效地抑制腺苷二磷酸诱导的血小板聚集，而且个体差异小。TRITON-TIMI 38试验结果肯定了Prasugrel可显著降低心肌梗死、急诊靶血管血管重建及支架血栓形成。那么，这是否意味着医生们在抗血小板治疗上将有更大的回旋余地呢？本期的争鸣焦点栏目将与您携手，探讨ACS的抗血小板治疗策略……
抗血小板治疗的双刃剑
在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，抗血小板治疗的出现大大降低了心肌梗死（MI）的发生率，降低了死亡率。但抗血小板治疗所带来的出血风险，已经成为ACS治疗中不可忽视的问题。阿司匹林是抗血小板的基础治疗，大量循证医学证据已经证实了其在冠心病二级预防（即已经确诊冠心病的患者）以及初级预防（即冠心病的高危人群）中的疗效，可以显著降低缺血性事件的发生。虽然阿司匹林抗血小板作用相对较弱，但与安慰剂相比仍可增加出血的风险，主要为胃肠道出血，偶见颅内出血。静脉用糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂（通过阻断血小板GP IIb/IIIa受体来抑制血小板聚集）是阿司匹林的一个重要补充，对那些需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，尤其是合并血小板活性过高的糖尿病患者，疗效非常显著。静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂能明显降低围手术期缺血性事件的发生率，但是增加了出血的风险。不过，令人费解的是，GP IIb/IIIa抑制剂的口服制剂不但不能降低缺血性事件的发生率，而且出血风险显著增加，死亡率也升高。
腺苷二磷酸受体抑制剂的出现是抗血小板治疗的一个重要里程碑，它能同时抑制血小板的激活和聚集。噻氯匹啶作为第一代腺苷二磷酸受体抑制剂，已经显示其与阿司匹林联合治疗能显著降低支架血栓形成的风险。新一代的氯吡格雷不但疗效不劣于噻氯匹啶，而且安全性大大提高，其与阿司匹林联合治疗的疗效远远优于阿司匹林单药治疗，从而成为ACS的标准抗血小板治疗方案。
但是仍有一部分患者对氯吡格雷反应较差，氯吡格雷和阿司匹林的双药联合治疗并不能降低这部分患者的缺血性事件。另外，氯吡格雷还存在一些严重的缺陷，例如只有中等的抗血小板活性，个体差异大，而且起效慢。
新型的抗血小板制剂Prasugrel与氯吡格雷一样，也是一种前体药物，在体内经过代谢后形成活性分子，与血小板P2Y12受体结合而发挥抗血小板活性。研究表明，与标准剂量以及大剂量的氯吡格雷相比，Prasugrel能更快速、更有效地抑制腺苷二磷酸诱导的血小板聚集，而且个体差异小。既然Prasugrel能克服氯吡格雷的缺点，那么这种更加强大的抗血小板药物与阿司匹林联合使用，是否能比氯吡格雷和阿司匹林双药治疗更为有效地改善ACS的预后，甚至成为ACS患者的标准治疗呢？心血管领域对Prasugrel寄予了厚望，充满了期待，在这种背景下，TRITON-TIMI 38试验出炉了。
TRITON-TIMI 38试验结果
TRITON-TIMI 38是一项以准备进行PCI的ACS患者为研究对象的大规模循证医学实验，这项研究结果发表在美国心脏协会（AHA）2007年会以及《New England Journal of Medcine》上。
TRITON-TIMI 38试验纳入了13 608例准备进行PCI的中到高危ACS患者，将他们随机分到Prasugrel组（60mg/天的负荷量以及10mg/天的维持量）或者氯吡格雷组（300mg/75mg）分别治疗6~15个月。如表1和表2所示，TRITON-TIMI 38试验结果表明，Prasugrel显著降低了主要疗效终点（心血管死亡/MI/卒中）、MI、急诊靶血管的血运重建（TVR）以及支架血栓形成。但是它的代价是显著增加了大出血、威胁生命的出血以及致死性出血。因此，两组之间的总体病死率并无显著差异。
表1. TRITON-TIMI 38主要疗效结果
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终点
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Prasugrel (%)
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氯吡格雷 (%)
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HR (95% CI)
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P
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心血管死亡/MI/卒中*
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版面编辑：国际循环
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