专　家：Elina Yamada， MD， FACC
采访者：Peter C. Block， MD， FACC

摘要

引起卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或周围性栓塞的全身性血栓既可以来源于全身静脉循环（反常栓塞），也可以来源于包括心脏和大血管在内的全身动脉循环。美国每年新发500 000例卒中，心脏来源的血栓占15%~20%。

准确诊断血栓性卒中是很重要的，这可以指导下一步的治疗和检查。这类卒中往往会累及多个血管区域；但也可表现为累及皮层及皮层下白质的单个楔形区域。

临床上，典型的血栓性卒中表现为发病之初即有很严重的神经功能缺损，病情有快速改善的趋势，通常在患者用力、咳嗽、举重物之后发生，或者在深静脉血栓形成（DVT）风险增高或高凝状态下发生。

本文综述了血栓的各种心脏来源，并总结了这类血栓的预防和治疗的文献。

PFO、ASA和卒中

隐源性卒中或病因不明的卒中占所有缺血性卒中的20%~40%。观察性研究显示，发生这类卒中的患者卵圆孔未闭（PFO）和房间隔动脉瘤（ASA）的患病率升高。有25%的成人患者都有PFO，现在认为这类患者的血栓是静脉血块或纤维蛋白碎片穿过PFO进入全身循环形成的。而对于ASA的患者，动脉瘤内部形成的局灶性血块可能是血栓的来源。

一项病例对照研究的荟萃分析显示，在年龄低于55岁的患者人群中，PFO、ASA或者二者同时存在与卒中的相关性越来越密切，比值比（OR）分别为3.1、6.1和15.6。 PFO的面积越大、静息时有分流以及与ASA合并存在时，患者发生卒中的风险进一步升高。

法国的一项PFO-ASA研究，对581例55岁以下的隐源性卒中患者随访4年。他们都接受阿司匹林300 mg/d治疗。在这一患者队列中，单纯患PFO或ASA的患者没有出现卒中复发的情况。但同时患有ASA和PFO的患者卒中复发的风险则上升（15.2% vs. 4.2%，风险比 [HR] 4.2），这说明两种情况并存时，需要给予患者更积极的华法林治疗或者关闭PFO。

隐源性卒中中的PFO研究（PICSS）分析了参加华法林和阿司匹林对复发性卒中疗效的比较研究（WARSS）的630例患者发生复发性卒中的风险。这些患者的平均年龄为59岁。患者被随机分到阿司匹林325 mg/d治疗组或剂量调整的华法林（平均INR值2.04）治疗组。该研究人群中，42%的患者有隐源性卒中病史，58%的患者卒中的原因明确。隐源性卒中患者的PFO患病率更高（39% vs.29%）。但PFO和复发性卒中与死亡没有相关性。此外，与阿司匹林治疗相比，华法林治疗并不会使患者复发性卒中或死亡的风险降低。

值得注意的是，与其他研究相比，参加PICSS研究的患者年龄更大，有高血压、糖尿病和卒中既往史的患者比例更高。患者复发性卒中的发病率也更高（15%的患者两年内发生），这说明在这个患者人群中，PFO和ASA可能不是引起复发性卒中的原因。

最近在美国明尼苏达州Olmsted县开展了一项前瞻性研究——卒中预防：一个社区的患病风险评估（SPARC）研究。该研究评估了580例45岁及45岁以上因初次发作隐源性卒中或已知原因卒中来就诊的患者。所有患者都接受了经食管超声心动图检查（TEE），目的是查出血栓的心脏来源。结果显示24.3%的患者有PFO，1.9%的患者有ASA。

随访5.1年时，41例患者发生了脑血管事件。PFO不是卒中或TIA的独立预测因子。ASA患者发生脑血管事件的风险比PFO患者高4倍，但无统计学意义，因为ASA患者例数很少（11例）。

总而言之，美国神经学研究院2004年的一篇文章和美国心脏协会2006年指南中的结论是：

● 单纯PFO与复发性卒中或死亡风险升高并没有明显相关性；
● 没有足够证据证明单纯ASA会使复发性卒中或死亡的风险显著升高；
● PFO和ASA并存会使55岁以下患者复发性卒中的风险升高；
● 没有足够的证据来评估手术或经皮介入闭合治疗与药物治疗相比疗效如何。

治疗争议

由于缺乏证据来证明何种治疗是PFO/ASA的最佳治疗方法，因此对于如何给予这类患者最佳的治疗还存在一定的争议。法国PFO-ASA研究显示，单纯患有PFO或ASA的患者，服用阿司匹林300 mg/d并不会增加复发性卒中的风险。但是有些患PFO和ASA的患者确实在服用阿司匹林的情况下卒中仍然复发，这表明这类患者可能需要更加积极的治疗，如闭合分流（图1）或华法林抗凝治疗。

有几项研究显示，经皮PFO闭合治疗是安全的，且成功后可以预防复发性卒中的发生。一项系统性综述总结了10项关于首次血栓事件发生后经皮PFO闭合的研究和6项关于药物治疗的研究，该综述于2003年发表。经皮闭合治疗组患者复发性神经事件的发生率为0%~4.9%，而药物治疗组患者事件的发生率为3.8%~12%。1.5%的患者发生了大的并发症，7.9%的患者发生了小的并发症。

一项非随机研究比较了150例接受经皮闭合治疗的患者和158例接受药物治疗的患者（79例服用口服抗凝药，79例服用抗血小板药），结果显示4年后，接受缺损闭合治疗的患者（8.5%）死亡和事件复发的发生率明显低于服用阿司匹林治疗的患者（28.3%）（见表），但并没有明显低于服用口服抗凝药的患者（13.3%）。完成PFO闭合的患者复发性卒中或TIA的风险明显低于药物治疗的患者。

其他一些使用不同PFO/ASA闭合设备的研究显示，复发性卒中的发生率在0.6%~3.1%左右。由于以上提到的研究都不是随机研究，因此无法据此得出介入治疗和药物治疗的优劣比较结论。目前正在进行中的随机试验正在尝试鉴别出哪种治疗方法更好。

其他血栓来源

全身动脉血栓的潜在来源包括：

● 心脏内血块：左心室、左心房、左心耳（LAA）；
● 心脏内肿瘤；
● 瓣膜赘生物、肿瘤或钙化；
●  人工瓣膜瓣血栓或非化脓性淋巴结炎；
● 自发性回声；
● 粥样动脉斑块。

发生大面积心肌梗死的患者除了表现为大范围心肌受损以外还有心室内血块形成的风险，尤其是在有动脉瘤的情况下。ACC指南推荐对于ST段抬高性心肌梗死患者，如果影像学检查发现左室（LV）血栓或者有明显左室功能障碍，应该服用至少3个月的华法林抗凝治疗。

超声心动图对于检测心室血栓很有帮助。当超声窗未达到最适条件时，有一种微泡溶液给患者静脉注射以后可以使左心室的心肌边缘和血块的清晰度更高。经胸壁超声心动图（TTE）显示左心室顶部血栓的效果比TEE好；但在评估LAA血块时TEE更好。尽管很少检查到房颤患者的血栓，但发现的血栓中90%都位于LAA。ACC/AHA/ESC推荐对于以下房颤患者应该给予华法林抗凝治疗：60岁以上的糖尿病或冠心病患者、75岁以上（尤其是女性）患者、高血压、心力衰竭、左室射血分数≤35%、风湿性心脏病、人工瓣膜、甲亢或有血栓事件病史的患者。

PLAATO研究考察了经左心耳导管封堵技术的应用。15例慢性房颤且具有高度卒中风险的患者接受了用PLAATO系统进行的左心耳封堵术，这些患者都不适合抗凝治疗，所有患者都成功封堵了左心耳。术中和1个月后随访时的TEE和血管造影结果显示，装置位置适当且没有血块。只有1例患者发生了并发症，即在进入左心耳时发生了心包积血。

LAAOS研究中，心脏手术都顺利切除了患者左心耳。在这一前瞻性的试点研究中，77例有卒中危险因素的患者被随机分为左心耳封堵治疗组和对照的CABG治疗组。封堵的完全程度通过术后TEE来评估。共发生了9例心耳撕裂，均通过缝合修补。用线缝合的病例中45%达到完全封堵；用吻合器吻合的病例中72%达到完全封堵（P=0.14）。

平均随访了13±7个月以后，2.6%的患者发生了血栓栓塞事件。结论：CABG过程中进行左心耳封堵是安全的，且随着操作医师经验的增长以及吻合器的使用，完全封堵的成功率逐步提高。但还需要更大型的试验来明确两种手术方法是否都能预防卒中。

心脏内肿瘤和赘生物有血栓化的潜能，尤其是在活动和体积很大（＞1 cm）的情况下。肿瘤如黏液瘤的表面可以形成血块（图2）；因此，如果无法进行手术的话则推荐给予抗凝治疗。

对于房颤患者，自发性回声是血栓栓塞的一个独立预测因子，它预示着患者每年血栓发生率增加3%~12%。自发性回声在超声心动图上表现模糊、回荡的信号，提示红细胞和血液中蛋白与超声信号的相互作用并反射信号。它很可能预示着血块的形成，因为这种信号多见于血流停滞的情况。

动脉粥样斑块和血栓与脑血管事件和周围性血栓具有相关性。尽管很少见，但曾有文献报导过动脉瓣乳头状纤维弹性组织瘤（图3）以及动脉赘生物和右心赘生物（图4）。TEE可以作为诊断和描绘动脉粥样斑特点的检查方法。



位于升主动脉或主动脉弓的粥样斑块尤其与卒中相关。TEE检查表明，动脉粥样斑厚度超过4 mm，有溃疡和/或蒂部有可移动成分的患者卒中和周围血栓的发生率更高。这种粥样斑被称为“复杂粥样斑”（图5）。

版面编辑：国际循环

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