马长生    北京安贞医院

最近一位基层医院医生应用具体病例咨询笔者，如何应用胺碘酮进行心房颤动复律。该患者的简要情况如下：中年男性，阵发性心房颤动20年左右，持续性心房颤动2年。平时应用“地高辛”、“阿替洛尔”控制心室率，休息时无明显症状，活动时感心慌，应用阿司匹林抗血栓；既往高血压病史，空腹血糖升高；经胸超声示左心房增大（具体不详），未见血栓。拟应用“胺碘酮”行心房颤动药物转复，但是并未进行华法林抗凝或经食管超声检查。该患者合理的治疗选择是什么呢？

治疗策略选择

AFFIRM等临床试验揭示采用心室率控制和节律控制两种策略，死亡率等终点事件无显著性差异。本例患者采用心室率控制策略，活动时心率控制不理想，因地高辛控制活动时心率效果差，此时应加大“阿替洛尔”用量，但也需避免休息时心动过缓。同样来自AFFIRM研究的对死亡患者进行死因分析发现，维持窦性心律本身仍是反映患者生存率高低的最强的独立预测因素。心房颤动患者若能转复并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。

本例患者为中年男性，对于具有较多活动量的中年患者，宜选择心律控制策略。但该患者病史较长、左心房增大，药物转律成功率较低。如果胺碘酮复律失败，可尝试电复律，但是对于长期的持续性心房颤动，电复律的成功率仅为80%左右，而且复律后能够维持多久也不明确。随着心房颤动导管消融的开展，导管消融已成为最有效的维持窦性心律的手段。

阵发性心房颤动消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）随机将心房颤动患者入选至导管消融和药物治疗组，随访1年显示导管消融组86%无房性心律失常复发，而抗心律失常药物治疗组仅有22%。Oral等发表的一项研究对比了抗心律失常药物与环肺静脉线性消融对于慢性心房颤动的效果。应用事件记录仪随访1年，药物组69例中有53例（77%）因药物治疗失败交叉入消融组，未服用抗心律失常药物或未接受导管消融治疗的前提下仅4.3%(3/69)的患者无心房颤动发作，而导管消融组74.0%(57/77)的患者无心房颤动发作。正是由于越来越多的证据显示导管消融治疗心房颤动的有效性，2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南均推荐，一种抗心律失常药物无效即可选择进行导管消融。2007年美国心律学会等学术团体发表的心房颤动导管和外科消融专家共识指出，在少数情况下导管消融可以作为心房颤动的一线治疗。因此，如果该患采取节律控制策略，导管消融应是一种理想的治疗选择。

抗凝治疗

无论采用心室率控制、还是节律控制策略均是合理的，但是该病例存在“致命”的缺陷：未进行抗凝，仅根据经胸超声未发现左心房血栓，拟进行心房颤动复律。从该患者长期的抗凝策略来看，因仅具有高血压一项卒中中危因素，可以选择阿司匹林预防血栓栓塞事件。但是如果拟行心房颤动复律，则必需严格按照指南进行抗血栓治疗，以防复律后心房收缩增强导致心房内血栓脱落、或因心房肌顿抑新发左心房血栓。

2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南指出心房颤动持续时间≥48小时，应在复律前3周，复律后4周应用华法林，并将国际标准化比率（INR）维持于2.0~3.0之间。经食管超声指导下的复律可减少心房颤动复律前的抗凝时间，经食管超声排除血栓后，在复律前静脉应用普通肝素，监测APTT为正常对照的1.5~2.0倍，复律后应用华法林，在INR达到2.0~3.0时停用肝素并继续应用华法林4周。该患者既未进行华法林抗凝也缺乏食管超声检查，如果存在心房血栓，一旦复律，后果不堪设想。即使该患者打算行导管消融治疗，其围术期和消融后也有严格的抗凝要求。

正如美国著名电生理专家Josephson所言，抗凝是心房颤动药物治疗的基石，无论采取哪种治疗策略，哪种治疗方法，抗凝始终是心房颤动治疗的核心。