2007年11月16日第6届亚太高血压会议中，全球心血管界知名的Leif R Erhardt 教授发表了以“总体心血管危险管理”为主题的精彩报告。

Leif R Erhardt 教授为现任瑞典心脏病学会主席与第20届欧洲心脏病学会年会（ESC）主席。Erhardt教授研究范围广泛，涉及心力衰竭，缺血性心脏病以及冠心病二级预防等众多领域；并在《Lancet》、《美国心脏杂志》、《Circulation》等权威杂志发表专业文献多达180余篇。近些年来，Erhardt教授积极参与多项国际大型临床研究：作为终点事件确认委员会（EVC）主席参加EXPEDITION， GUARDIAN与 NORDIL等临床研究，作为EVC成员参加AIRE， COMET，STOP 1 ，STOP 2，以及PROACTIVE等临床研究，作为数据安全监控成员参与ASCOT与 ANDROMEDA 临床研究；并担任REACH OUT试验指导委员会主席以及EUROPA试验的成员。

Erhardt教授深刻意识到总体心血管危险的评估与干预在CVD预防中的重要意义，并在此领域长期开展大量的研究工作。此次报告结束后，《国际循环》特派记者就临床实践中与多重心血管危险因素管理相关的问题对Erhardt 教授进行了采访。现将精华内容摘要如下，以供临床医师分享。

全面管理多重CV危险因素：指南与实践存在巨大差异

根据世界卫生组织（WHO）2005年数据分析，全球有1660万人死于心血管疾病，占总死亡的30%。预计至2010年，CVD仍是大多数发达国家的首位死亡原因，并且在发展中国家也即将跃为首位死亡原因。目前许多指南均强调全面管理心血管（CV）危险因素的重要性，但临床实践中的应用仍存在巨大差距。

临床医生低估患者的CV危险

瑞典卡罗琳斯卡医学院的Backlund教授在一项研究中安排273名医生对10份病例进行CV危险评估。这10份病例血脂水平各不相同（最低5.5 mmol/L），并同时存在其他危险因素。结果表明临床医生常常低估患者的CV危险。例如，对于一位61岁男性吸烟，LDL-C为6.3 mmol/L，TC为8.2 mmol/L的病例，根据医生的经验主观推断的感知风险为10%，而根据Framingham工具计算的危险为33%，明显高于医生的感知风险。

EUROASPIRE研究提示：欧洲CV危险因素控制不理想

EUROASPIRE研究是在欧洲8个国家开展的历时12年的冠心病患者预防研究，主要观察了CABG、PTCA、心肌梗死或缺血性冠心病患者各种心血管危险因素如吸烟、肥胖、血压、血脂、糖尿病以及进行相应药物干预12年来的变化趋势。结果提示在这些国家和地区CV危险因素控制现状除血脂控制取得一定的进展外，其余均令人很不满意（图1）。

CVD管理观念的转变：重点由单一危险因素转向总体心血管危险

CVD的管理观念发生转变。过去一直强调对单一可控危险因素的管理，而今众多临床证据以及治疗指南均强调应进行总体心血管危险的评估与管理。 

CV危险因素聚集显著增加心血管事件危险

多重CV危险因素聚集具有协同作用，导致CVD危险性远远高于单一危险因素作用的简单相加。日本降脂干预临床研究（J-LIT）证实，在糖尿病、吸烟、有CHD家族史、HDL-C降低等危险因素中，每增加一项危险因素，其相对危险成倍增长。

大多数心血管事件发生于血压正常的人群

一份包括7项前瞻性观察研究的荟萃分析提示：75%的卒中发生于血压正常（DBP<90 mm Hg）的人群中（如图2）。
因此，综合考虑患者并存的多重危险因素，进行总体心血管危险的评估非常重要。

进行总体心血管危险评估，有效预防CVD

用于CV总体危险评估的工具有很多，如 Franmingham、SCORE评估量表等。对于这些评估工具的使用，有几点需要引起注意：1.临床医生应当意识到这些工具仅仅是用来评估危险；2. 评分不是干预治疗的唯一根据，临床判断也是至关重要的；3. 单纯的危险评估是不够的，只有结合强化的干预治疗，才能产生持续的影响。

CVD总体心血管危险干预策略：早期、全面干预，获益更显著

强调早期干预，显著改善临床预后

越来越多的临床证据证实，对CVD总体心血管危险干预越早，临床获益越明显。Law教授比较了不同年龄段的男性人群中，LDL-C（和总胆固醇）降低0.6 mmol/L时缺血性心脏病危险性降低的比例。结果显示：对40岁的人群降低LDL-C 0.6mmol/L，危险降低约为50%，50岁约40%、60岁约30%、70岁约20%，提示早期干预能带来更多的临床获益。而伦敦大学Silvia Ulrich教授的一项研究也得出了相似的结论。其对40岁、50岁以及60岁开始他汀降脂治疗的人群，观察每5年获得的无CHD事件存活率。结果表明40岁开始他汀干预所产生的无CHD事件的存活率最高（图3）。

全面干预多重危险因素，力争更多获益

同时降低SBP与TC水平各10%，能使CVD事件发生率降低45%。皇家自由医院和伦敦大学医学院的Jonathan  Emberson教授对不同CV预防策略降低CV风险程度进行了比较。结果表明：与基于单一危险因素的治疗方案，包括基于TC的干预治疗方案（他汀类药物）以及基于BP的干预治疗方案（β受体阻滞剂、利尿剂）相比较，基于总体危险进行的干预治疗方案（ASA、他汀类药物、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂）在降低主要CVD事件中具有明显的优势（图4）。

人群策略，预防CVD的重要途径

Jonathan  Emberson教授比较了全体人群策略和高危人群策略对CVD初级预防的作用。结果显示：仅仅干预高危患者（Framingham10年CVD危险≥30%），其CVD下降的程度是有限的，而对10年CVD危险≥15%的患者进行干预，其CVD下降程度远远高于前者（49% vs.11%）（图5）。

总结：

多重CV危险因素的聚集显著增加了心血管危险，目前许多权威指南均强调评估总体心血管危险，并将降低总体心血管危险作为治疗目标。对于个体，早期干预、多个危险因素综合干预可以带来更多获益；对于人群，将干预高危人群扩展到干预中危人群，将更有效的预防更多CVD的发生。

访 谈 实 录

Q:2007年ESH和ESC高血压指南更加关注整体心血管风险。指南中强调高血压的诊断和治疗应该以心血管风险的分级为基础。为什么当前大家如此强调整体心血管风险？

Leif Erhardt教授：不同的心血管危险因素聚集会发生协同作用，从而增加心血管疾病的总体危险。高血压就是其中一个最重要、最常见的危险因素。根据我们的经验，高血压患者常常伴有一些其他的危险因素，如胆固醇水平升高、肥胖、吸烟以及血糖代谢方面的问题。因此，对高血压患者除控制血压外，同时控制其他危险因素，非常有利于降低整体危险。ESC和ESH高血压指南中强调高血压的治疗应该以心血管危险为基础，这一观点与我们今年提出的心血管疾病预防指南中提到的危险评估有差异。因为高血压指南只是根据患者有一个、两个、三个或更多的危险因素和（或）靶器官损害，以及患者的血压水平高低将其分成不同的危险级别。而预防指南则是将患者的胆固醇、吸烟史、性别等所有的危险因素换算成危险数值。这种算法更加复杂，准确性也更高，我们应该推荐这种计算危险数值的方法，因为它更充分地考虑了不同危险因素的权重，可以让医生清楚地了解患者真实的危险水平，而不只是简单地分为低危、中危和高危。

Q:降低血压和降低心血管危险之间有着密切的关系，但有时候要达到血压的控制目标是很困难的。对于这些达标很困难的患者最佳的治疗措施是怎样的呢？

Leif Erhardt教授：实现血压的完全达标尚存在一定的难度，这涉及多方面的原因：第一，用来控制血压的药物不理想；第二，医生没有及时调整药物剂量。临床证据显示任何国家血压得到良好控制的患者都不超过一半，而在中国情况可能更糟。事实上无论血压是否能得到有效控制，都应该加用他汀类药物。对于那些血压控制不佳的患者降低胆固醇的意义可能更大。ASCOT试验中所有患者血压都得到良好控制，然而加用他汀类药物以后仍然可以使这些患者的主要心血管事件发生率再下降三分之一。这一结果证明仅仅控制好血压对于降低患者的心血管危险来说是不够的，还需要其他的药物治疗尤其是他汀类药物。

Q:既然高血压的治疗应该以整体心血管危险为基础，那么应该如何使用Caduet（辉瑞公司2008年上市）这种药物才能使成本-效益比最高呢？

Leif Erhardt教授：大多数高血压患者都存在其他心血管危险因素，实际上每5位高血压患者中就有4位合并其他危险因素。而大多数临床医生往往只关注血压本身，而不考虑其他心血管危险因素。正确的做法是先控制血压，在控制血压的同时控制其他危险因素。强调的是同时兼顾而不是拖延到以后再处理，这一点非常重要。Caduet是降压药物氨氯地平和降脂药物阿托伐他汀的复方制剂：能让患者服用一种药物的同时控制两个危险因素，我认为这是一大创举。此外，依从性也是影响药物疗效的关键。通常医生开的药越多，患者对药物的依从性就越低。Caduet设计之初是为了达到用一粒药物来控制多种危险因素的目的，而它的实用性就表现在患者服药的过程容易了，依从性得到提高，这样危险因素的控制就变得更加容易，也就更易达到治疗