葛均波　复旦大学附属中山医院　

美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）早在1990 年就发表了“急性心肌梗死诊治指南”，之后几经修订，2004 年推出首部“S T 段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南”。2004年以来，STEMI的治疗策略在原有基础上积累了许多新的临床试验证据，ACC/AHA汇总新的研究成果，2007年底再次推出“STEMI治疗指南更新”（以下简称“指南更新” ）。

■ STEMI的镇痛治疗

在指南更新中，不管是否接受再灌注治疗，吗啡仍作为STEMI镇痛治疗的I类推荐（证据水平C）。指南更新主要对非甾体抗炎药（NSAID）的使用指征进行了修改。有研究证实，在发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭和心脏破裂的风险，因此，强调在STEMI发生之前常规服用NSAID（包括除阿司匹林以外的任何非选择性和选择性COX-2抑制剂）的患者，在发生STEMI时必须停止服用这些药物（I类推荐，证据水平C）。

■ β受体阻滞剂的使用

指南更新除继续强调在STEMI早期应用β受体阻滞剂的重要性之外，主要补充了β受体阻滞剂使用禁忌证的具体定义。指出应在STEMI发生后的第一个24小时内开始口服β受体阻滞剂（I类推荐，证据水平B），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用β受体阻滞剂的静脉制剂（IIa类推荐，证据水平B），除非患者存在以下任何一种情况，①心力衰竭的征象，②低心排状态的证据，③心源性休克的风险增加；④应用β受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期> 0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。

■ STEMI的再灌注治疗策略

基于最新的临床证据，指南更新花了大量篇幅对STEMI的再灌注治疗策略进行补充和修正。指南更新强调，不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔），应该将其控制在120分钟之内，最好是在60分钟之内。就诊于具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件医院的STEMI患者应该在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗（I类推荐，证据水平A），并将其作为医学系统目标（Medical System Goal）；就诊于不具备PCI条件的医院且不能被转运到有条件医院并在到达医院救治系统后90分钟内接受急诊PCI治疗的STEMI患者，应该在到达医院后的30分钟内开始溶栓治疗并将其作为医学系统目标，除非存在溶栓禁忌（I类推荐，证据水平B）。其中“首次到达医院救治系统”对于呼叫救护车的患者是指救护车到达现场，对于自行就诊的患者是指患者到达急诊室门口。“医学系统目标”是指对STEMI患者的快速诊断和治疗，从而将溶栓治疗的就诊至溶栓治疗时间控制在30分钟之内或者将急诊PCI治疗的就诊至球囊扩张时间控制在90分钟之内。

与2004年的指南相比，指南更新同样将易化PCI作为IIb类推荐，但对其适应证进行了细化。指南更新指出，采用非全量溶栓治疗的易化PCI必须在符合以下所有条件时才推荐应用：①高危患者， ②不能在90分钟内开始PCI， ③低出血风险（年龄较轻、不存在控制不佳的高血压、体重在正常范围）（IIb类推荐，证据水平C），④全量溶栓后立即进行PCI治疗对患者有害无益（III类推荐，证据水平B）。

指南更新对补救性PCI适应证的更改较多。旨在行PCI（或急诊CABG）的冠状动脉造影策略建议应用于已接受溶栓治疗并有下列任何一种情况的患者（I类推荐）：①年龄< 75岁发生心源性休克且适合血运重建的患者（证据水平B），②重度充血性心力衰竭和（或）肺水肿（killip III级）（证据水平B），③有血流动力学障碍的室性心律失常（证据水平C）。对于已接受溶栓治疗而年龄≥75岁的心源性休克患者，如果适合血运重建，行冠状动脉造影及PCI（或CABG）作为IIa类推荐（证据水平B）。其他作为补救性PCI IIa类推荐的适应证包括：血流动力学或电活动不稳定（证据水平C）、持续的缺血症状（证据水平C）和溶栓治疗失败的患者（抬高ST段在溶栓开始后的90分钟内下降小于50%）以及中到大面积的心肌处于危险之中（前壁心肌梗死、累及右室或胸前导联ST段压低的下壁心肌梗死）（证据水平B）。而对于不具有以上I类或IIa类适应证的患者，补救性PCI仅在中危和高危患者中作为IIb类推荐。

在溶栓成功的患者或者未进行急诊再灌注治疗的患者，对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄病变行PCI治疗属IIb类推荐（证据水平B），对于梗死相关血管完全闭塞的单支或双支血管病变的无症状患者，如果血流动力学和心电活动稳定且不存在严重缺血的证据，则不推荐在发生STEMI超过24小时后行PCI治疗（III类推荐，证据水平B）。

■ STEMI的抗凝治疗

2004年STEMI指南公布以来，许多药物被证实除抑制凝血酶以外还可抑制凝血瀑布链中的其他相关蛋白。因此，此次的指南更新采用抗凝治疗替代了原指南中的抗凝血酶治疗部分，同时对许多抗凝药物作出了新的应用建议。指南更新指出，行溶栓治疗的患者最好在院内接受至少48小时的抗凝治疗（I类推荐，证据水平C），可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）（I类推荐，证据水平A）。已确定疗效的抗凝剂包括：①普通肝素（先快速静脉注射60 U/kg，最多4000 U）， 继之开始以12 U·kg-1·h-1静脉滴注（最多1000 U /h），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1.5~2.0倍之间（50~70 s）（证据水平C）。②依诺肝素（在男性血肌酐<2.5 mg/dl、女性血肌酐<2.0 mg/dl的前提下）：在年龄小于75岁的患者，先给予30 mg快速静脉注射，15分钟后1.0 mg/kg皮下注射，每12小时1次；年龄75岁以上的患者，禁止初始快速静脉注射，且皮下注射的剂量也减少至0.75 mg/kg，每12小时1次。如果在治疗过程中发现肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault方程计算）<30 ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0 mg/kg，每24小时1次。依诺肝素维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用8天（证据水平A）。 ③磺达肝癸钠（在血清肌酐<3.0 mg/dl的前提下）：初始剂量2.5 mg静脉注射，随后2.5 mg皮下注射，每天1次。磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用至8天（证据水平B）。

对于在接受抗凝治疗后再行PCI治疗的患者，以下抗凝治疗方案在指南更新中均作为I类推荐：①先前采用普通肝素治疗的患者，可根据是否接受血小板糖蛋白（GP） IIb/IIIa受体拮抗剂治疗等具体情况，继续静脉注射适量的普通肝素来支持手术操作（证据水平C），比伐卢定也可用于此类患者（证据水平C）；②先前采用依诺肝素治疗的患者，如果最近1次皮下注射在8小时以内，不需要额外再给依诺肝素，如果在8～12小时之前，应经静脉补充给予依诺肝素0.3 mg/kg（证据水平B）；③先前采用磺达肝癸钠治疗的患者，可根据是否接受GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗等具体情况，经静脉补充给予适量具有抗IIa活性的抗凝剂，而不能单纯采用磺达肝癸钠进行抗凝治疗（证据水平C）。

对STEMI合并心房颤动、心房扑动或左心室血栓的患者，指南更新推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（I类推荐，证据水平A）。当三者合用时，患者的出血风险会增加，应加强监测（证据水平B），使INR控制在2.0～2.5，同时使用小剂量的阿司匹林（75 mg～81mg/d）和氯吡格雷75mg/d。

■ STEMI的抗血小板治疗

基于COMMIT-CCS-2和CLARITY-TIMI 28研究的结果，此次的指南更新进一步强调了STEMI后应用氯吡格雷的必要性和疗程。指南更新建议，发生STEMI后不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（I类推荐，证据水平A），氯吡格雷的治疗时间至少为14天（证据水平B）。除非紧急行再血管化治疗的益处超过额外的出血风险，服用氯吡格雷的患者如果准备行CABG，则必须停用氯吡格雷至少5天，最好7天（I类推荐，证据水平B）。对于年龄小于75岁的STEMI患者，无论是否接受再灌注治疗，均推荐用300 mg氯吡格雷口服负荷量（IIa类推荐，证据水平C），而长期的（如1年）氯吡格雷维持治疗（每天口服75 mg）为IIa类推荐（证据水平C）。

所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162~325 mg置入金属裸支架（BMS）后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架（SES）后至少3个月，置入紫杉醇支架（PES）后至少6个月，此后应长期每日口服阿司匹林75 ~ 162 mg（I类推荐，证据水平B）。如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林75 ~ 162 mg（I类推荐，证据水平C）。所有置入DES的STEMI患者，如果没有高出血风险，推荐每天服用氯吡格雷75 mg至少12个月；置入BMS的患者氯吡格雷则至少使用1个月，最好持续用药12个月（如患者处于高出血风险，氯吡格雷至少使用2周）（I类推荐，证据水平B）。

■ STEMI的二级预防

在二级预防方面，指南更新也提出了一些更为具体的建议：①彻底戒烟，不要暴露于抽烟的环境之中；②血压控制在140/90 mm Hg以下，合并糖尿病或慢性肾病者则应控制在130/80 mm Hg以下；③LDL-C控制在100 mg/dl以下，如果甘油三酯≥200 mg/dl应将非HDL-C控制在130 mg/dl以下；④推荐每周7天（至少5天）每天坚持30分钟有氧代谢运动；⑤体重指数（BMI）应控制在