目前的抗高血压药物市场天下六分，由α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACE抑制剂、ARB各据一方，分属新型（CCB、ACE抑制剂、ARB）和传统降压药（α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）两大阵营。六国之间，烽烟不断，战事频仍，攻城略地，互有胜负。随着联合用药在高血压治疗指南中地位的提升，“合纵”、“连横”、“孙刘联军”等联合战略革新又不断推出。ASCOT研究是新老降压药阵营之间的又一轮交锋，两大阵营各派干将强强联合，战况空前。如今，在2005年ESC年会上其结果的正式公布引发医学界同仁的再度深思，抗高血压治疗之路，将走向何方？ 与此同时，降脂治疗——这一与降压并列作为预防心血管事件的有力措施，在循证医学方面又有哪些表现呢？ 众所周知，糖尿病增加心血管疾病风险，已被视为心血管疾病的等危症，它严重威胁着人们的生命和健康。而LDL-C升高是多数糖尿病患者的血脂代谢特点，大量研究证实LDL-C是冠心病的独立风险预测因子。那么，LDL-C是引起糖尿病患者心血管风险升高的罪魁祸首吗？他汀是否已成为糖尿病患者CHD预防中一道亮丽的风景线？希望本期的争鸣焦点能使您有所斩获。 

[全文] 2型糖尿病—世界范围内最常见的内分泌疾病—患者人数日益增多，在1997年，有接近1.4亿人罹患糖尿病，而到2010年，患病人数预计会增长60%，达到2.21亿。糖尿病增加心血管疾病风险，已被视为心血管疾病的等危症，有超过80%的2型糖尿病患者死于心血管并发症，平均期望寿命减少约10年。 大多数2型糖尿病患者LDL-C增高，大量研究已证实LDL-C水平是CHD独立的风险预测因子，降低LDL-C可使CHD危险显著下降，糖尿病患者常规降LDL-C治疗具有重要意义。已有许多具有里程碑意义的临床试验表明，他汀治疗可以显著降低2型糖尿病患者LDL-C及主要冠脉事件，他汀是降低LDL-C最有效的药物。但不幸的是，绝大多数糖尿病患者降脂治疗幅度不足，未达到理想的血脂目标，此现象仍是一重要的临床实践和公共卫生问题。 

糖尿病治疗，控制好血糖就高枕无忧了吗? 

    脂代谢异常在2型糖尿病患者中非常普遍，典型特点为血浆甘油三酯（TG）水平中度升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低、小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增多，这种典型的脂质三联症即为“致动脉粥样化血脂谱”，甚至在糖代谢控制良好的2型糖尿病患者中也可出现这种脂质三联症。脂质水平，特别是LDL-C水平，不但是冠心病（CHD）独立的风险预测因子，而且还与微白蛋白尿密切相关，而微白蛋白尿是糖尿病肾病的标志物。强心研究（Strong Heart Study）对4 549例受试者（包括2 034例糖尿病患者）进行评估，发现LDL-C升高10mg/dL可使患者冠心病的危险性增加12%。多危险因素干预研究(MRFIT)研究表明糖尿病患者CHD死亡率的风险随着胆固醇水平的升高而升高。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）——迄今为止最大的2型糖尿病患者人群研究——对3 055例2型糖尿病患者（平均年龄52岁，无与动脉粥样硬化相关的其他疾病）平均随访7.5年，其中有335例发展成心肌梗死或心绞痛，发生率为11%。虽然该研究表明严格控制血糖可使微血管并发症的风险减少25%，但对大血管事件的干预作用却不明显，强化血糖控制使心肌梗死的风险有减少的趋势，但并没有达到统计学差异。这表明减少糖尿病患者心血管疾病的病残率和病死率，仅控制血糖是远远不够的。 那么，理想的治疗应是怎样的呢？许多学者认为，对2型糖尿病患者理想的治疗应针对所有的主要风险因子，如脂代谢异常、高血压、内皮功能异常、血管氧化应激增加、血小板功能及凝血纤溶功能异常等。其中，糖尿病患者进行积极的调脂治疗对减少心血管事件起着举足轻重的作用。 

从4S到TNT：走近事实，他汀治疗最具益处? 

    虽然目前尚无单独针对糖尿病人群调脂预防冠心病事件的临床试验，但许多具有里程碑意义的、已经建立起他汀在CHD一级和二级预防中重要地位的大规模临床试验包含了糖尿病患者。他汀降低LDL-C的疗效已得到证实，在高危患者尤其在2型糖尿病患者中已被推荐为第一线治疗药物。 1994年发表的北欧辛伐他汀生存研究(4S) (n=4 444)的受试者为合并高胆固醇血症的CHD患者，结果显示采用辛伐他汀20~40mg/d治疗 (n=2 221)，可使所有冠状动脉事件死亡危险降低42%，所有心血管病死亡危险降低35%，所有原因死亡危险降低30%。4S研究包含了202例糖尿病患者，对该研究进行回顾性分析时发现，辛伐他汀能够降低糖尿病患者CHD死亡危险达55%，较普通人群更为有效。非糖尿病患者，每100人中辛伐他汀治疗6年可使预期的29次致死和非致死性心梗减少9次，而使糖尿病患者中预期的49次致死和非致死心梗减少24次。 冠心病事件复发研究(CARE)将4S研究的发现延伸至具有正常胆固醇水平的CHD群体。普伐他汀（40mg/d）治疗组LDL-C降低28%，致死性CHD事件与再发心肌梗死较对照组降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异。CARE研究的糖尿病亚组中，有586例患者（占整个研究人群的14%），与非糖尿病研究人群相比，他们的基础LDL-C水平相似，但他们却更肥胖、高血压的发病率更高，年龄更大。该研究结果显示，用普伐他汀治疗的糖尿病受试者（n=282）与接受安慰剂的糖尿病受试者相比，主要冠脉事件减少25%。

    4S研究之后进行的一系列研究，都将处理高脂血症、对病人进行心血管疾病风险预防作为主要观察项目。其中心脏保护研究 (HPS) 最引人瞩目。HPS是迄今为止最大规模的他汀试验，证实在广泛的人群中，包括糖尿病人群，辛伐他汀治疗在一级预防及二级预防中均能减少心血管疾病风险。HPS的受试者既包括了以往认定的属二级预防的人群（冠心病患者），也有一级预防人群（尚未确诊冠心病者，但属心血管病高危险者）；受试者的血浆总胆固醇的水平不高，凡TC>3.5mmol/L即可考虑为受试者。HPS受试者有20 536例，其中，约6 000名为糖尿病患者。治疗组服用辛伐他汀40mg/d，随访时间5年。结果表明，辛伐他汀治疗使LDL-C平均降低37%，治疗组冠脉事件降低24%，中风发生的危险性降低27%，总死亡率降低13%；不论受试者的基础LDL-C水平如何，即使受试者的基础LDL-C已低于100mg/dl，通过辛伐他汀治疗，LDL-C在降低后都能获得明显的临床益处。HPS糖尿病亚组研究显示，辛伐他汀40mg可将LDL-C从116mg/dl降至77mg/dl以下，而使糖尿病患者发生心血管病的危险降低25%。且无论糖尿病患者的血糖是否得到控制，无论是否伴有冠心病，基线胆固醇水平如何，均可从辛伐他汀40mg的治疗中获益。在糖尿病亚组中，10%为1型糖尿病患者，这表明1型糖尿病患者也可能从他汀治疗中获益。 

    2004年发表的阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）也得出了与4S和HPS相似的结果。它对2 800名2型糖尿病患者进行了研究，但提前2年（即2003年6月初）被终止，原因是接受阿托伐他汀治疗可以明显比安慰剂减少事件风险，而且与受试者基线时的LDL-C水平无关。 目前倍受关注的治疗新目标研究（TNT）是在LDL-C水平低于130mg/dl的心脏病、糖尿病患者中进行的一项持续5年的随机III期试验。在所有心脏病和糖尿病患者进行的二级预防研究中，TNT试验中患者的事件发生率最低。在研究中，5 006位患者被随机分配到10mg阿托伐他汀组，4 995位患者被随机分配到80mg组。这项研究同时也纳入了753例接受10mg阿托伐他汀治疗和748例接受80mg阿托伐他汀治疗的糖尿病患者。在中位随访时间为4.9年时，平均LDL-C水平在低剂量阿托伐他汀组是95.6mg/dl，在高剂量组中为76.7mg/dl。最终TG水平在两组中分别是177.9mg/dl和145.1mg/dl。最终HDL-C水平分别是44.9mg/dl和44.0mg/dl。高剂量的阿托伐他汀治疗将发生心血管事件的风险降低了22%，卒中风险降低23%（与低剂量阿托伐他汀治疗相比）。结果再一次表明，应对所有的糖尿病患者予以积极的降脂治疗。

    他汀治疗2型糖尿病脂代谢异常的收益与心血管预后改善密切相关。除了降脂作用，他汀还有许多效应，可能对减少糖尿病大血管和微血管并发症起作用。这些效应包括稳定动脉粥样斑块、改善内皮功能、抵抗炎症因子、抑制血栓形成。而且，有研究证实他汀降脂治疗还具有逆转动脉硬化的作用。有试验证实他汀能减慢微血管疾病的进展，包括糖尿病肾病。 因此，许多学者认为由于糖尿病患者处于高度的心血管危险中，LDL-C是糖尿病首要的脂质治疗目标，对于绝大多数2型糖尿病患者，不管基础LDL-C水平如何，都应给予他汀治疗。 

糖尿病患者降脂治疗，LDL-C越低越好? 

    相继公布的大规模临床试验为调脂治疗指南提供了循证医学证据，但对于糖尿病等高危心血管疾病的患者人群，LDL-C降多少，应达到什么水平，从而使患者获得最大益处而不增加其他潜在危险，这些都是目前争论的焦点。 HPS研究纳入了大量在基线时LDL-C<100mg/dl的受试者，并给予他们40mg的辛伐他汀治疗。它清楚的表明高危患者不管其基线时LDL-C水平如何都可以从降LDL-C药物治疗中受益；而且，并没有发现副作用增加。普伐他汀／阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗研究（PROVE-IT及TIMI-22）表明对极高危的患者，LDL-C<70mg/dl的目标是比较合适的。TNT试验强调了积极降脂治疗的重要性，试验结果显示与那些将LDL-C降到推荐目标水平的患者相比， LDL-C水平显著低于推荐水平的患者发生心脏病事件和卒中的风险明显较低，支持对所有的糖尿病患者以积极的降脂治疗。 2004年更新的美国国家胆固醇教育计划（NCEP）指南指出，糖尿病患者