疗效与安全性唇齿相依

随着介入技术的发展，药物洗脱支架（DES）已经使很多冠心病患者获得了良好的疗效，但是，在每例患者的医疗过程中，治疗手段的安全性永远应该排在第一位。如果一类手术或一种器材的治疗效果很好，而安全性存在疑问，我们还是要探讨这类手术或者器械是不是适合临床应用或者需要改进。DES面临的主要安全性问题就是支架内晚期血栓的形成。

DES晚期血栓形成的机制

根据目前的报道，置入DES后一年内血栓形成的几率为1.5%~2%，一年以后晚期血栓发生率约为0.6%，我们面临的问题是能够完全解决晚期血栓么？回答这个问题首先要分析是什么原因造成了晚期血栓的形成。早期血栓的形成大多是技术上的原因，与选择置入的支架大小、直径有关。置入的支架太小，会造成血栓形成。支架过大，超过血管腔大小，血管两端的表层撕裂，也会造成血栓形成。手术中未进行超声检查，支架中间一段可能没有完全扩张，也是造成血栓形成的原因之一。早期血栓尤其是30天内的血栓，应采取措施预防这些技术性问题。晚期血栓的形成原因很复杂，有些是因为患者对涂层药物很敏感，这种问题比较难解决。另外支架涂层中的多聚物也可能引起血栓形成，已有学者在研究无多聚物支架或可降解多聚物支架，探讨能否解决这个问题。支架贴壁不良也是造成晚期血栓的重要原因。晚期血栓的形成是一种随机事件，我们无法预知哪一例患者会形成血栓，但是一旦患者出现这样的问题，很多情况下会发生急性心肌梗死，需要引起足够的重视。目前尚无办法完全避免DES晚期血栓的形成。

DES晚期血栓的形成的预防

美国FDA建议，双重抗血小板药物治疗应至少超过1年。一项临床试验证据显示，如果双重抗血小板治疗2年，对患者更加有益。我们还需要更大规模的研究和更多的资料来确定合理的抗血小板疗程。对于部分高危患者，如既往出现过血栓形成、使用了长支架、血管直径较小以及应用了多个支架，应考虑延长双重抗血小板治疗时间。对于因个体原因不能应用双重抗血小板治疗的患者，如合并胃溃疡而不能服用阿司匹林，这类患者应选择裸金属支架。新型支架如可降解支架的出现，也为有效防止晚期血栓形成提供了光明前景。