周玉杰   首都医科大学附属北京安贞医院 

自从2006年ESC会议上Camenzind教授公布的荟萃分析引发DES的支架血栓风暴后，DES的安全性问题就成为了人们关注和研究的焦点，同时由于人们对DES安全性问题的担忧，DES在全球的使用比例也受到了明显影响，大有“蝴蝶效应”之势。笔者将通过分析近期完成的几项临床研究结果来探讨目前人们对于DES安全性问题的最新认识。

在近期完成的临床研究中，影响较大的是SCAAR研究，该研究共汇总分析了瑞典2003～2006年间294 000例接受冠状动脉介入治疗患者的临床资料，随访观察时间至少在1年以上，长则4年，结果在该研究中共观察到2957例死亡和4160例心机梗死事件，研究者特意对比了至少接受一个DES治疗的患者（n=13 785）和接受BMS治疗患者（n=21 477）的临床预后情况，主要观察终点为死亡和心机梗死的发生率，结果发现：这两组患者的死亡和心机梗死联合事件发生率并无明显差别(RR=1.01，95％CI：0.94~1.09)。SCAAR临床研究虽然并非是一项随机化对照研究，但作为瑞典全国范围内的连续性注册登记研究，其结果具有相当的说服力，SCAAR临床研究的结果至少在一定程度上证明了DES在“真实”世界下的注册研究中所具有的安全性。

在2007TCT会议上，瑞士的Stephan Windecker教授报道了一项包括38个随机对照试验的临床荟萃分析，共分析了18 023例接受DES或BMS治疗患者随访4年的临床资料，分别比较了雷帕霉素洗脱支架（SES）、紫杉醇洗脱支架（PES）及BMS患者术后发生死亡、心机梗死以及明确支架血栓事件（采用ARC的定义标准）的情况，以此来评价DES的安全性。结果显示：相比于接受BMS治疗患者，两种DES均未增加患者4年随访期间的死亡率（其中SES vs. BMS HR=1.00， 95％CI：0.82～1.25；PES vs. BMS HR=1.00， 95％CI：0.83～1.24）；在心机梗死事件上SES患者中的发生率最低，但三种支架的表现基本相近；接受DES与BMS治疗患者在明确的支架血栓事件发生率上也无明显差异。该研究说明：就目前的临床资料分析，在DES与BMS进行“head-to-head”的比较中，并未发现DES会增加患者死亡、心机梗死和支架血栓的发生风险。

最近，美国Kansas心脏研究所的David J. Cohen教授系统分析了9项DES临床随机化对照研究5年随访的结果，其中有关Cypher支架的研究包括RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS和C-SIRIUS等4项研究（n=1748），有关Taxus支架的研究包括TAXUS I，Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ和Ⅵ等5项临床研究（n=3513），最终研究表明：对于现行指南所推荐适应证范围内选用DES治疗（on-label use）的患者，DES相比于BMS并不会明显增加支架血栓的发生率。作为美国FDA批准的两种DES，Cypher支架在5年随访期间的支架血栓事件发生率为1.3%，BMS为0.8%，两者间无统计学差异（P=0.13）；Taxus支架在在5年随访期间的支架血栓事件发生率也与BMS相近（1.4% vs. 1.0%，P=0.19）。另外Cypher和Taxus支架在死亡、心机梗死等事件的发生率上也与BMS患者相似。由此说明，从现有的临床对照研究长期随访结果来看，DES应用现行指南所推荐适应证范围以内的患者，并不会增加支架血栓的发生风险，其安全性较为可靠。

诚然，DES的问世有效地解决了PCI术后支架再狭窄的问题，但同时也带来了再内皮化延迟、潜在支架血栓风险等一系列问题，另外DES术后患者必须接受长期的双联抗血小板药物治疗，而对于某些出血风险较高的患者，DES术后的抗血小板治疗有可能会增加这部分患者出血事件的发生率，这些因素的存在都对DES的安全性问题提出了挑战。但由于目前尚无大规模、前瞻性、随机化对照研究来评价DES的安全性，现阶段人们对此的探讨更多基于注册研究的数据和临床荟萃分析的结果。而从现有临床资料的分析结果来看，并未发现应用DES会增加患者死亡、心机梗死的发生率。当然DES的安全性问题最终还有待于正在和将要进行的一系列临床研究来解答，相信随着HORIZON等临床研究结果的公布，我们将会对DES的安全性问题有一个更加客观、准确的认识。
 
（17:20~17:40 C2厅）