摘要

2007年由美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学学会（ESC）联合更新的2000年共识文件，对心肌梗死（MI）进行了重新定义。根据该定义，心肌肌钙蛋白（cTn）成为诊断心肌损伤的新参考标准。这种变化源于已有强有力的证据表明cTn（I或T）具有近乎绝对的心脏组织特异性和高敏感性，可反映甚至是显微镜下才可见的微小心肌坏死（表1）。

研究中众多患有大量急慢性疾病的患者肌钙蛋白的升高已经证实了cTn的敏感性（表2）。因此，解释cTn的升高可能具有挑战性，接到肌钙蛋白水平升高报告的执业医师可能会因有这种升高情况的患者数量大而倍受挫折。

那么，肌钙蛋白轻度升高就应该被忽略吗？根据共识文件，目前已经明确，通过肌钙蛋白检出的任何数量的心肌损伤对于患者来说均意味着临床预后欠佳（图1）。对那些有自发事件的个体和接受冠状动脉介入治疗的患者，这显然是正确的。一篇对目前已有数据的综述显示，对于究竟心肌肌钙蛋白升高低于多少才被认为是无害的，尚无明确的界限值。所有程度的升高均与恶化的预后相关。

临床困境

临床医师已经发现，因为新检测方法的敏感性提高，这种新模式颇具挑战性。他们常常不能确定怎样以最佳方式应对肌钙蛋白的升高，特别是在急性冠状动脉综合征尚无明确临床表现时。

这一点在最近ACC宣传委员会收到的一封邮件中十分明显，它来自我们大学的一位同道，他写道“在过去的两个月，我们和我们提及的医院都换用了新的肌钙蛋白检测方法。这对会诊、从边远医院转院和心脏导管治疗的数量均产生了重大影响，而其中有许多是正常的。根据我们的经验，新检测方法所得阳性肌钙蛋白结果几乎毫无意义。

研究合作者分成了两种，热爱它的是因为其可以带来新的商业利益（查阅收入），沮丧的是因为我们虽然做了一个近乎完美的检测但却毫无临床价值。非心脏病学家非常愤怒，他们认为这是我们心脏病学家为获得更多的商业利益而造假。

如果正是这一点使我从社区中孤立出来，而不是我猜测那样我们将不得不面对它。我很想知道是否其他任何人也有类似的经历。我最近参加了ACC医疗保健改革峰会，就医疗保健预算增长做了讲演。单是这一新检测方法几乎肯定会导致不必要开支的大量增加。

Cardiosource网就此咨询了ACC会员、生物标记领域的权威专家之一、ESC/AHA/ACC共识文件生物标记组的协调负责人Dr. Allen S. Jaffe，讨论这封邮件所反映的问题，为所有应用这一敏感的肌钙蛋白检测新方法的临床医师提供参考。

平衡新知识和常识

我理解这封邮件所描述的困难。这个内科医师和其同事们，因为这个新检测方法具有更高的敏感性和特异性被要求改变很多他们已经做了多年的事情。就像他所描述的那样，他的医院将一种不太敏感的方法换成了一种现代更敏感的方法。这种转变将随着新检测方法的不断出现而继续。

新的测试和检测方法有利有弊。一项最近的分析显示，60%用低敏感方法无法检测出肌钙蛋白升高的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，用同样的样本使用更敏感方法可以检测出肌钙蛋白的升高（图2）。更敏感检测方法的应用将显著缩短诊断所需时间。

而且有一点是确定的，用这种新检测方法检出的肌钙蛋白升高常可帮助鉴别那些危重的高危患者。这种方法在患者病情不是很重时尤其有价值，医师应该意识到需以审慎态度对待供需问题，这往往是一个近因。

然而，由于检测方法越来越敏感，也将有相当数量的肌钙蛋白升高难以解释。可能因为有诱因而忽略它们。如何处理这些新结果在模式转变发生时往往是个问题。出于多种原因，这种转变可能令人心烦意乱。这些原因包括：在快节奏的临床工作中找时间学习新测试及其应用和解释所具有的挑战性；以及因为检测出的肌钙蛋白升高是新奇并可能难以解释而倾向于忽略它们；或者另一个极端，倾向于把所有肌钙蛋白升高都当做临床急症来对待。

一个更好的方法是提出这样的问题：我们该如何结合常识利用这些新数据来帮助我们的患者呢？我并不知道所有的答案，但我有几个建议。

肌钙蛋白信息应用

1. 大多数新的敏感的检测方法已经在很大程度上消除了分析假阳性。但仍有一些样本在初始检测时较高而重复检测时却是正常的。像所有检测一样，如果所获检测值与临床情况不符时，临床医师应毫不犹豫地要求实验室复查样本。

2. 这些更敏感的检测方法将鉴别出更多患者，并且在几乎所有研究中，这些患者是有风险的。然而，大部分这些新方法检测出的轻度升高与急性冠状动脉综合征无关，而可能与导致肌钙蛋白轻度升高的慢性疾病有关。这些研究者和其他学者主张采用变化的检测值模式来鉴别慢性升高和急性问题所致升高。

这种方法（图3）适用于严重肾功能不全患者，例如常有慢性升高的患者，且在其他情况下也很可能适用。在我自己的机构中，鉴别检测值的变化是否有分析显著性略显复杂，如果有显著的变化，实验室将做出报告。作为一般规则，一种方法可能采用20%的变化，除非患者临近临界值（99%百分位值）。对于接近或处在该水平的值来说，可能至少要复测一次来确定这种显著变化。那些检测值无升高或下降的患者可能会在门诊评估处理。

3. 最近的数据，尤其是心脏核磁共振（MR）影像学研究，已经拓展了我们对可能存在ACS的患者肌钙蛋白升高的理解。如果有胸部不适或其他类似缺血症状的患者其冠状动脉正常或接近正常，我们倾向于叫做肌钙蛋白假性升高。而最近的证据（表3）显示，这些患者中很多（约50%）有心肌炎，而其他患者有冠状动脉正常的心肌梗死或其他较不常见的临床疾病，如心肌病或新近描述的左心室心尖气球样综合征。

尽管尚无指南特别指出应怎样管理这些患者，我们仍应做出正确的诊断以便开始制定所需的治疗措施。因此，临床医师应该考虑新的疾病并根据新数据修正他们的方法。

这是否意味着每个肌钙蛋白升高的患者都需要做心脏MR？答案是否定的，但如果肌钙蛋白的模式和临床特征都合适时，考虑ACS以外的诊断可能会有所帮助。

4. 有时候，我们无法诊断导致肌钙蛋白升高的心脏损伤病因。我们应继续随访该患者以决定干预是否适当。干预可能是必要的，例如对于有高血压、糖尿病、高脂血症或正在接受有心脏毒性的药物的患者。我们知道升高的肌钙蛋白是预后不良的一个危险因素，所以干预可能是适当的，但这并不一定预示着需要很多新的测试。当然经过慎重考虑的应对还是必要的。

5. 慢性升高怎样呢？一般来说，他们把这些患者定义为有风险。那这些患者需要广泛检查和（或）影像学检查吗？其中一些可能需要，但很多需要的仅仅是深入细致地采集病史和体格检查。再一次强调，干预应由你的发现来指导。

6. 新模式在不断出现。几年前，在敏感的肌钙蛋白检测方法帮助下，意大利米兰大学的一个研究组用肌钙蛋白水平对接受高剂量化疗的癌症患者进行了心脏危险分层。在接受阿霉素（一个癌症治疗的常用药物）的患者中，他们证实了肌钙蛋白的升高与左心室功能下降的进展相关，血管紧张素转换酶抑制剂的应用至少在短期内抑制了上述效应。应用这些高敏感性肌钙蛋白检测方法，其他药物相关的毒性现在也可以诊断。

表4提供了一个考虑肌钙蛋白升高的简则。

当然，我们都知道好的药物的本质是帮助患者。所以，尽管我们应避免不必要的检查，但必要的检查我们还必须要做以免漏诊重要诊断。做出那些临床判断所必要的常识应考虑到新的数据，如这些更敏感的肌钙蛋白检测方法所提供的，尽管事实上我们在这一领域的知识，象在其他很多领域一样，尚不完善。

敏感的肌钙蛋白检测方法，如果应用得当将帮助我们的患者。这不是一个不好的检测或使用价值太低的问题。这项检测通常是好的，并且在我们大多数人看来，目前使用的临界值仍然不够低，没能使分析物的诊断价值最大化。目前的挑战是创造新知识并理解，以及随之出现的患者治疗新模式。在目前最新的数据支持下，总的来说，所有的努力都是在把新信息传播给执业医师，使他们了解何时去关注，以及对新信息该做出怎样的反应。

说时容易做时难。繁忙的心脏执业医师应该怎么样？对非心脏医师一字不提？成为一些人眼中神秘的该领域的专家，而且不如新介入手术、新影像学技术等类似的领域有趣？

在美国临床化学协会（AACC）上，每年有大段会期专门讨论如何应用生物标记肌钙蛋白和脑钠肽（BNP），且这些会议常是挤得水泄不通。然而，在美国国家心脏病学大会上，却缺乏这种会议，那些已排定的也少有人出席。AACC向我们的专业组织提出教育计划已有多年；而对话近期才刚刚开始。我们的杂志对这个重要领域鲜有特别增刊或版次，我们中一些人已经表现出对发表的生物标记文章质量控制的关注。

我们的专业组织以及来自急诊医学、实验室医学的同<