急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。是因胸痛来诊的最常见的原因。现代诊疗策略以初始心电图有无持续性ST段抬高将急性冠状动脉综合征分为两种临床类型：对于ST段抬高的ACS即ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)，早期再灌注是治疗的关键。而对于非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高的AMI，溶栓治疗无益甚或有害，而对是否应该常规进行早期介入治疗干预，以及最佳干预时机仍存较大争议。近年来针对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的临床研究不断有新的结果公布，尤其是有关新型的抗凝，抗血小板药物，以及侵入性方案和保守方案之间的比较，介入治疗的时机选择等。因此，2007年欧洲心脏病学会（ESC）制定了有关NSTE-ACS的指南，ACC/AHA也于2007年更新了不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊疗指南。基于指南，对UA/NSTE-ACS的治疗一些新进展做一简要的介绍。

1、抗血小板药物：血小板活化是NSTE-ACS的病理生理机制中的关键环节，强化抗血小板治疗是NSTE-ACS治疗的基础，新指南建议对所有无禁忌证的UA/NSTE-ACS患者，阿司匹林起始负荷剂量为160~325 mg（非肠溶制剂），随后每日75~100 mg长期服用。对所有的患者（无论是否进行介入治疗），均立即服用300 mg氯吡格雷，随后每日75 mg，维持服用12个月，除非有明显的出血风险；对于存在阿司匹林禁忌证的患者，可服用氯吡格雷来代替；对于准备行侵入性手术/PCI的患者，可考虑使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能，目前对于需早期(72小时内)进行介入的患者，给予600mg 或300mg氯吡格雷负荷的多中心、随机、双盲、对照研究——CURRENT研究，正在进行中。对于高危的NSTE-ACS患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板的基础上，加用依替巴坦或替罗非班作为初始的治疗。对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划进行PCI的高危患者，在造影后立即使用阿昔单抗（abciximab），当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，选择阿昔单抗最为安全。依替巴坦（eptifibatide）或替罗非班（tilofiban）效果不确定。但若在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物。

2、抗凝治疗：新的指南强调了在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗的重要性。当然，抗凝治疗根据缺血和出血事件的风险进行个体化评估，而选用何种抗凝治疗也与起始治疗（保守或侵入性治疗）的方案有关。在紧急介入方案中，应立即开始使用普通肝素（UFH），或依诺肝素（enoxaparin），或比伐卢定（bivalirudin）。而在非紧急介入方案情况下，在早期介入方案和保守方案尚未确定时，基于疗效及安全性考虑，推荐优选磺达肝癸钠（fondaparinux）。PCI术时，无论最初使用的抗凝药是普通肝素，依诺肝素或是比伐卢定，应在术中继续使用；若在术前使用　磺达肝癸钠者，需要加用静脉标准负荷剂量的普通肝素。术后24小时可停用抗凝药物。而保守治疗的患者，抗凝治疗可延续至出院。　

3、冠脉再血管化治疗：对NSTE-ACS患者进行血运重建治疗是近年来ACS治疗的焦点问题，先后多项大规模试验对是否应进行常规介入治疗，何时接受介入治疗是最佳时机的问题进行研究，但尚未得出统一的结论。2005年Mehta等人对包括RITA3、TIMI-18等7个临床试验进行荟萃分析显示常规介入治疗优于初期保守治疗，可相对减少18%的死亡或心梗发生率。而ICTUS研究支持选择性介入治疗，研究结果在1年及3年随访证实常规介入及选择性介入组的混合终点事件无显著性差异。基于上述临床研究和新近的荟萃分析，2007年指南强调对于ACS患者进行危险分层：对于难治性心绞痛、心衰、出现血流动力学或心电活动不稳定的患者，需紧急行血管造影/血运重建。对于有高危临床风险（包括肌钙蛋白水平升高、ST段或T波动态改变(≥0.5 mm)、糖尿病、肾功能受损、左室射血分数<40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG的患者），考虑可早期(<72小时)行血管造影/血运重建;对于非中高危者，不推荐常规采用侵入性评估手段，但建议行无创的心肌缺血诱发试验。

由于在早期介入治疗各项研究中，介入的时间窗有所不同，对于选择初期介入治疗策略的最佳介入时间的确定，还有进一步的研究加以论证，现正进行的OASIS 5扩展研究(TIMACS研究)——随机对照ACS发病24小时内与36小时以后进行干预治疗的效果及安全性，相信相信该研究的结论将对确定ACS患者最佳的干预治疗时机提供有力的佐证。
       
因此，对于非ST段抬高的ACS患者应首先进行危险度分层，然后确定合理的治疗策略。在应用现代抗栓(抗凝、抗血小板)药物的前提下，对中-高危险患者积极采取介入治疗策略，充分发挥二者早期联合应用的优势。