《国际循环》：心房颤动（房颤）药物治疗研究有何新进展？药物治疗发展前景如何？相比于消融术治疗房颤，药物治疗有何优势？

方全教授：房颤治疗药物除了传统的抗心律失常药物以外，又新加了以前认为主要作用不是抗心律失常的药物，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和他汀类药物，二者都具有抗炎作用，而房颤的发生可能与炎症有关，临床应用证明其可以减少房颤的发生。其次，在急性的房颤转复方面，伊布利特在国外已经成为首选的药物，它具有高效的转复房颤尤其是房扑的作用。目前中国国家食品药品监督管理局也批准了它的相关使用。此外，房颤预防方面决奈达隆的应用被看好，以往应用的胺碘酮含碘的基团，在临床上会有非心脏性的并发症，而决奈达隆不含碘，在现有的临床试验中有可以和胺碘酮媲美的疗效，但是又明显减少了胺碘酮应用的副作用，在治疗房颤方面非常有前途。

目前房颤转复在药物方面的误解在于：第一，认为西地兰能够转复房颤，因此常常首先应用西地兰。而最新美国ACC/AHA/ESC指南明确指出用洋地黄转复房颤（III类建议）属禁忌证。第二，普罗帕酮应用过于普遍，常常是室性和室上性都应用，房颤当然也不例外。但其最大的问题在于部分患者有心功能障碍，普罗帕酮可能造成严重副作用。第三，房颤的转复可以选择胺碘酮，但是胺碘酮的起效不如伊布利特和普罗帕酮快，ACC/AHA/ESC指南建议7天以内的房颤，胺碘酮是ⅡA类选择，而伊布利特和普罗帕酮是Ⅰ类选择。对于急性房颤伊布利特在静脉注射后几小时内即可起作用。但对于超过7天的持续房颤转复胺碘酮与伊布利特都是Ⅰ类选择。

药物治疗相比于消融术治疗房颤有其独到之处，当药物治疗无法到达目标时，消融也许能够有效控制心脏节律。但如果在急诊室接诊房颤患者时，立刻进行房颤消融是行不通的，因为决定消融前首先需要进行严格评估，如心房内有无血栓，有无基础疾病如甲亢等。因此首先必须控制心室率，其次是评估是否值得转复及其可行性，最后明确是否存在造成房颤的原因。当然部分患者可能根本无法查明原因，是所谓孤立性房颤，也有可能原发灶就在肺静脉的某个部位，这种有典型特征的患者如果采取消融会有很好疗效。药物治疗和消融术治疗房颤是互相补充的关系。

《国际循环》：房颤药物治疗中如何选择节律或室率的控制，节律或室率的控制对患者的临床获益而言有何不同？

方全教授：我个人的观点是，窦性节律肯定要比房颤好，因为这是人类进化这么久所天然形成的生理特征，心房和心室的共同作用才能维持很好的血液动力学效果。持续房颤转为窦律并维持的成本比房颤心室率控制更高的时候，医生才面临如何解决心室率控制的问题。而在急诊室首先应该室率控制，然后再考虑恢复窦律还是维持心室率，室率控制是第一步，然后做评估来决定第二步。

问题的根本在于是花多少成本，有的患者节律控制很容易，临床上最常见的是预激综合征伴发的房颤，很容易经旁路消融而根治房颤。对这种房颤的处理大家都会很容易做出决定，这种患者房颤时心室反应非常快，消除旁路后所有的问题都得到了解决。但是有些房颤患者在尝试使用各种药物后仍不能维持窦性心律，而且由于药物而发生严重副作用，这时最明智的选择是放弃维持窦性。

当然，现在的选择很多，如果药物治疗不能有效控制节律的时候，可应用消融治疗。总的来说在窦律和室率控制的选择方面，只要能维持窦性心律且成本不高，都应该以窦性心律作为第一选择，只是在没有办法的情况下才将室率控制作为替代选择。

是否转复和维持窦律，应该如何进行评估？如果患者的基础疾病没有控制，如甲状腺机能亢进（甲亢）、左心房内径>55mm、房颤持续时间超过1年及高龄患者，应该或者倾向选择室率控制。以往节律控制的条件比较严格，但是随着药物进展和消融技术以及设备的改善，心室节律控制的条件已经放得很宽，标准不断在变化。当技术不成熟，各方面都没有到达一定水平的时候，治疗的把握不大。但是随着各方面的进展，经验逐渐成熟，各个医院选择患者的尺度已大不一样。某些经验积累较多的医院开始采用较为宽泛的标准，而另一些医院则仍然将适应征限定在阵发性房颤病例。今后可能会出台参考标准来作为基本要求，但是在具体操作的时候还是应该根据具体情况做出选择。

《国际循环》：抗凝治疗是房颤治疗中非常重要的环节，您对抗凝治疗的临床策略有何建议？

方全教授：抗凝治疗的确在房颤治疗中有很重要的地位，但也存在一些难处。首先，以前我们对抗凝治疗的认识不足，对房颤的患者常常不进行抗凝治疗，脑卒中的发生率很高，发生脑卒中心内科大夫不知道。因为脑卒中后患者再也不来心内科，他们都去了神经科。现在大家开始越来越重视抗凝治疗。但应注意的是抗凝过度问题。抗凝强度的需要可能和人群差异有关。西方人的凝血机制一般要强于亚洲人，他们容易止血，如果我们完全采用西方的标准，如从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的国际标准化比值(INR)2~3，则国人出血率可能较高。其次，理想和现实存在差异，有的患者在换瓣术后服用华法林每日1片，而实际使用该药应个体化的，如果不进行监测，患者很有可能在某种情况下突发脑出血死亡。此外，老年患者由于血管弹性很差，一旦出血就很难止血；有些老年患者容易忘记是否已经服用药物而导致重复服药。因此我们建议：第一，针对中国患者我们仍然需要探索合理的标准；第二，应该切实做到监测抗凝强度；第三，落实合理和按照医嘱给药，避免漏服和重复用药。第四，密切关注药物之间的作用。如抗菌素抑制肠道内细菌，影响维生素K生成以及对凝血机制的影响。总之，房颤的药物抗凝治疗仍是有待攻克的难题，我们应为之继续努力。