始于1959年的经房间隔穿刺左心导管插入术，近半个世纪以来历经风险。这项经典的技术最初应用于心力衰竭的研究，通过左心导管检查阐明了左心负荷与心肌的变时、变力效应间的关系，进一步明确了心力衰竭的病理机制，从而影响了近代心力衰竭的治疗实践。近年来，随着经皮穿刺股动脉途径冠状动脉造影以及冠状动脉内支架置入技术的不断发展和完善，经房间隔穿刺左心导管检查逐渐被经动脉逆行途径所取代，以致经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术成为房间隔穿刺术的主要临床适应证。房间隔穿刺术的临床应用空间正在逐渐萎缩？其临床实用价值将会被如何重新定义？

    最新一期的《美国心脏病学学会杂志》（Journal of American College Cardiology， JACC）刊登了由著名心脏病学专家Ross[1] 以及Babaliaros[2]撰写的有关房间隔穿刺术的综述性文章。Ross作为介入心脏病学专家，同时也是Ross法房间隔穿刺术的发明者，结合其亲历的房间隔穿刺术的发展史，对早年通过房间隔穿刺术对心力衰竭患者进行左心导管的研究进行了详细阐述。Babaliaros细致讲解了房间隔、卵圆窝及其毗邻部位的解剖特点，介绍了当前普遍采用的房间隔穿刺技术，并对新出现的房间隔穿刺技术以及未来房间隔穿刺术的临床应用进行了展望。

房间隔穿刺术的历史

    1959年Ross等[3]报道了房间隔穿刺术的动物实验研究，同年Cope[4]和Ross等[5-7]首次将房间隔穿刺术应用于临床。初期的房间隔穿刺术，采用经右房导管穿刺针直接穿刺房间隔的方法，1960年Brockenbrough 和Brawnwald等[8]对上述房间隔穿刺方法加以改良，首次引入导引钢丝技术，同时将穿刺针改进为远端渐细的锥形结构，增加了操作的安全性。1977年Mullins等[9]为房间隔穿刺导管配置了外鞘，进一步提高了房间隔穿刺术的可操作性和安全性。至此，房间隔穿刺的导管器械基本成形并趋于统一，同时在临床的实践中出现了多种不同的房间隔穿刺技法。

经典的房间隔穿刺方法
Ross 法

    1966年Ross[10]将其房间隔穿刺经验经过系统总结，形成了Ross法房间隔穿刺术，该方法曾一度成为应用最为广泛的“标准”方法[11， 12]。Ross法房间隔穿刺术的要领是后前位透视下将穿刺针导管沿指引钢丝送至上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1 cm处，穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺钟向旋转指向左后方向（从下向上看为时钟的4点钟），继续向下缓慢回撤，导管顶端越过主动脉根部的隆突向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下表现为突然和向心脏左侧的移动，此时轻轻将导管顶端顶紧卵圆窝，推送穿刺针即可刺入左心房腔内（图1 A，B）。房间隔穿刺点一般在右心房影的中间部分，左心房轻度增大时房间隔穿刺点在脊柱中右1/3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房继续扩大，穿刺点偏向下方（右房影中下1/3）和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后（图1 C，D）。

右前斜位透视下房间隔穿刺方法























    前述Ross法有其内在的缺点，主要是不能精确地判断穿刺针的方向，穿刺针过于指向前方则可能穿刺主动脉，过于偏后则可导致右房游离壁穿孔，而心脏穿孔和心脏压塞是房间隔穿刺的最严重并发症。O’Keefe等[13]建议在后前位透视的基础上加用侧位透视以观察穿刺方向，侧位透视可避免穿刺方向偏前而刺入主动脉，但仍然不能精确地判断是否偏后及偏后的程度。国外Croft[14]等报道了右前斜位透视下房间隔穿刺法（图2），通过放置猪尾导管于主动脉窦内、或行主动脉根部造影，沿心房影后缘和主动脉根部后缘各画一条垂线，两条垂线之中点主动脉瓣水平下方1~3 cm即为房间隔穿刺点（X）。作者认为右前斜位（40°~50°）透视的视向与房间隔更为垂直，有利于避免误穿右心房游离壁，从而提高了房间隔穿刺的安全度，尤其对于房间隔穿刺术经验较少的医生有帮助。


改良的右前斜位透视下房间隔穿刺方法

    国内马长生等[15， 16]最早提出改良的右前斜位透视下房间隔穿刺方法，该法采用后前位透视下初步定位房间隔穿刺点，继而结合右前斜位透视，判断并精确调整穿刺的方向与部位，使穿刺房间隔的安全性和可靠性大大提高（见图3）。具体方法如下：正位透视下房间隔穿刺点根据Ross法判断高低，高度约为左心房影下缘上方约一个椎体，一般不需右心房造影及放置主动脉根部猪尾导管；右前斜位常规取45°，该投照体位下房间隔（卵圆窝）平面与视线相垂直，操控旋转穿刺导管使其顶端影像的弯曲消失（此时穿刺针与卵圆窝平面相垂直），推送穿刺针则易于通过卵圆窝，穿刺成功。

其他房间隔穿刺法

    除上述常用的房间隔穿刺方法外，还有右心房造影法房间隔穿刺、左心房影－脊柱定位法房间隔穿刺、希氏束电图定位法房间隔穿刺、电生理定位房间隔穿刺等。

新型房间隔穿刺技术发展迅速 

    心腔内超声（ICE）指引下的房间隔穿刺近年来发展迅速，并成为国外一些实验室的常规操作[17]。通过心腔内超声（ICE）实时指引进行房间隔穿刺，可以准确地判断卵圆窝的解剖位置，尤其适合于合并房间隔膜部瘤、间隔部肥厚以及房间隔修补术后等房间隔解剖结构特殊的患者。同时，ICE能够准确监测并指导房间隔穿刺针头端的运行方向，从而精确定位房间隔穿刺点，有效避免和减少操作的风险（图4）。

    加拿大Baylis公司研制的射频导管房间隔穿刺设备，取代穿刺针而采用射频能源进行房间隔穿刺，并已成功进行了临床试验研究（图5A）。据报道该方法尤其适用于房间隔组织较厚、局部瘢痕形成或房间隔缺损补片修补术后等情况。 对于因解剖异常而无法通过股静脉途径进行房间隔穿刺的患者，圣犹达公司新近研发了经颈内静脉途径螺旋穿刺针房间隔穿刺系统，并在动物实验中取得成功(图5 B)。


房间隔穿刺术的临床适应证重新拓展

    经房间隔穿刺左心导管插入术始于上世纪50年代，最初应用于心力衰竭的研究，通过左心导管检查阐明了左心负荷与心肌的变时、变力效应间的关系，由此进一步明确了心力衰竭的病理机制，从而影响了近代心力衰竭的治疗实践。近年来，随着经皮穿刺股动脉途径冠状动脉造影以及冠状动脉内支架置入技术的不断发展和完善，经房间隔穿刺左心导管检查逐渐被经动脉逆行途径所取代，以致经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术成为房间隔穿刺术的主要临床适应证。近10余年来随着房颤导管消融技术的飞速发展，以及先心病、心脏瓣膜病介入治疗技术的不断涌现，凸显出房间隔穿刺术的临床应用价值，并再次拓展了房间隔穿刺术的临床应用领域，该项介入技术也再次引起了介入医师的重视。目前，房间隔穿刺术的临床应用主要在以下一些领域：


  






















    1. 心脏电生理：房颤、左房房扑、房速；左侧旁路等；
    2. 先心病：PFO， ASD介入封堵术；
    3. 心脏瓣膜病：经皮穿刺二尖瓣狭窄球囊扩张术，经皮穿刺二尖瓣修补术；
    4. 左心耳封堵术；
    5. 经皮左心房-股动脉循环辅助支持技术；
    6. 人工二尖瓣、主动脉瓣瓣周漏的介入修补术；
    7. 其他：如肺静脉狭窄的介入治疗、个别VSD介入封堵、心房造口术等。



结语

    经房间隔穿刺左心导管插入术经历了近半个世纪的兴衰历史，随着房颤导管消融为代表的新型介入术式的不断涌现和发展，房间隔穿刺术的临床应用空间非但没有萎缩，反而被进一步扩大，可以预见，房间隔穿刺术的临床应用空间以及临床实用价值将被重新定义，并将成为介入医师不可或缺的一项必备的临床技能。


参考文献
1. Ross J， Jr. Transseptal left heart catheterization a 50-year odyssey. J Am Coll Cardiol， 2008， 51:2107-2115.
2. Babaliaros VC， Green JT， Lerakis S， et al. Emerging applications for transseptal left heart catheterization old techniques for new procedures. J Am Coll Cardiol， 2008， 51:2116-2122.
3. Ross J， Jr.