美国肾脏病协会（ASN）第41届年会于2008年11月4~9日在美国费城召开，本届年会的主题是“以基础和临床科学研究促进肾脏病预防及治疗的发展”，会议热点包括肾脏免疫学和移植、心血管疾病和慢性肾脏病、干细胞和肾脏发育、上皮转运和细胞生物学，以研究现状报告、会中会和继续教育等多种形式涵盖肾脏病基础和临床的各个方面。《国际循环》撷取热点内容，报道与心血管疾病相关的肾脏领域最新进展。

ASTRAL试验提示对肾动脉粥样硬化支架置入无益
    2008年11月8日，在ASN 2008肾病周上，由来自英国伯明翰大学的Dr. Keith Wheatley领导的研究小组宣布了对肾动脉病变行血管造影术和支架置入术试验（ASTRAL）的结果。该试验表明行肾动脉血管成形术不能改善肾动脉粥样硬化患者肾功能或其他如血压和生存率的临床预后。

    2000～2007年，Dr. Wheatley的研究小组共募集了806例来自英国和澳大利亚的肾动脉粥样硬化患者。他们被随机分为行血管成形术联合传统治疗组和仅行传统治疗组。研究终点为肾功能（血肌酐水平）、血压、主要肾脏和心血管事件，以及5年病死率。基线年龄平均71岁，血肌酐水平179 mmol/L，肾小球滤过率40 ml/min，血压150/76 mm Hg，肾动脉狭窄比例76%，男性患者占63%。

    研究结果表明两组之间肾脏事件（46 vs. 47；OR 0.98；95%CI 0.66～1.48；P=0.90）、心血管事件（95 vs. 107；OR 0.90；95% CI 0.66～1.15；P=0.30）和病死率（79 vs. 81；OR 0 .92；95% CI 0.68～1.26；P=0 .60）没有显著性差异，研究期间总病死率为43%。

    Dr. Wheatley表示ASTRAL试验是在肾动脉粥样硬化患者中实施的最大规模随机对照试验，目前应用支架开通狭窄肾动脉比较常见，但这项研究结果可能会改变此疾病患者的治疗方式。

对于伴有冠心病的终末期肾病患者CABG在长期生存率方面优于支架置入术
    在ASN 2008肾病周上，明尼苏达州美国肾脏数据系统心脏血管特别研究中心的Dr. Charles Herzog与Craig Solid公布的一项回顾性研究结果表明，对于透析的终末期肾病（ESRD）且因冠状动脉疾病接受治疗的患者，支架置入术的1年存活率较好，但是冠状动脉旁路移植术（CABG）的长期预后更佳。

    心脏血管疾病是透析患者最主要的死亡原因。Dr. Herzog与其团队根据美国肾脏数据系统的记录，确认在2003～2005年接受CABG、药物洗脱支架（DES）或非药物洗脱支架（non-DES）的患者共13 066例；其中3665例（28%）接受CABG治疗，6164例（47%）接受DES治疗；3237例（25%）non-DES治疗。所有患者都是在出现ESRD后第一次接受血运重建术。该研究使用Kaplan-Meier方法评估受试者的长期预后，以及通过校正并存疾病的Cox模型来检验死亡的独立预测因素。所有患者在血管重建术后都给予标准抗血小板药物治疗。

    结果表明DES与最佳的1年存活率有关，但是接受CABG患者的长期存活率最佳。接受CABG、DES和non-DES患者的1年生存率分别为66.6%、69.7%和63.6%，而3年生存率分别为42.0%、38.1%和34.5%。对于接受CABG的患者，有4支或以上旁路血管时，死亡率是下降的（与1支血管相比；风险比[HR] 0.77；P=0.0028），使用乳内动脉移植时也得到类似结果（HR 0.87；P=0.0081）。

    此研究最主要的局限性在于它是一项观察性研究，且其他因素如患者选择也可能影响研究结果。因此需要随机对照研究进一步确认这些结果。

饮食中低钾与高血压有关
    根据在ASN 2008肾病周上公布的结果，尤其在美国黑人中，饮食中低钾作为高血压的危险因素，可能与高钠同等重要。
已经有大量关于低盐或低钠饮食可以降低血压报道，但关于增加饮食中钾含量对血压影响的研究却不多。因此，德克萨斯大学西南医学中心的Dr. Susan Hedayati及其同事分析了Dallas心脏研究的约3300位受试者，其中一半是美国黑人。结果表明尿标本中钾的含量与血压密切相关，并提示低钾可能在美国黑人高血压的发生中起重要作用。

    尿钾越低，饮食中摄入钾越少，血压越高，Dr. Hedayati认为此效应比钠对血压的影响更强。甚至当年龄、种族和其他包括高胆固醇、糖尿病和吸烟等心血管危险因素考虑在内时，低钾和高血压的关系仍有显著意义。

    包括具有标志性的饮食方法防治高血压研究（DASH）在内的以往研究已经将钾缺乏与高血压联系起来。此研究结果支持这一结论，并提供了美国黑人的钾和血压关系的重要新数据。

    美国黑人高血压的高发生率被认为与饮食中摄入钾不足有关，研究人员也发现有证据表明WNK1基因可能与低钾对血压的效应有关，并正进行更多的试验以研究饮食中钾的含量如何通过改变此基因的活性影响血压。

维生素D与心血管疾病
概述
    骨矿物质代谢异常的处理(MBDs)，包括纠正低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺亢进和低活性维生素D水平，是对肾病患者进行整体治疗的一部分。由于肾功能衰竭，25-羟维生素D转变成其活性形式1，25-二羟维生素D减少，从而出现活性维生素D水平降低，血钙水平降低，最终刺激继发性甲状旁腺亢进。此外，肾功能下降导致血磷水平升高，进一步增加甲状旁腺激素(PTH)水平。有些研究表明MBDs与透析患者心血管死亡率和全因死亡率有关，而应用活性维生素D与透析患者和早期慢性肾脏病(CKD)患者生存率改善有关。尽管肾脏病专家关注维生素D的一些经典作用，如对增加血钙、血磷水平，降低PTH水平，但最近的一些证据表明维生素D在免疫、心血管健康、胰岛素敏感性和血压控制等重要生理功能方面发挥一定作用。
维生素D与一般人群心血管事件和死亡率

    来自迈阿密大学米勒医学院的Dr. Myles Wolf公布了一项伯明翰后代队列研究，该研究在1739例没有基础心血管疾病的成年人中分析25-羟维生素D水平和偶发心血管疾病的关系，25-羟维生素D水平低于15 ng/ml的受试者初次心血管事件（包括心肌梗死和卒中）的多变量校正危险为1.62 (95%CI 1.11～2.36)。在国家健康和营养检查分析(NHANES) 2001～2004年的4839例受试者分析中，评估是否低25-羟维生素D水平与外周动脉疾病（以踝臂指数测量）有关。结果发现最低水平25-羟维生素D水平(<17.8 ng/ml)的受试者外周动脉疾病发生率是>29.2 ng/ml受试者的1.80倍(95%CI 1.19～2.74)。总之，会议回顾的最近一些普通人群中的观察性研究表明，低25-羟维生素D水平与心血管疾病发生率和死亡率有关。

    在普通人群中，低水平的维生素D也被认为与多种慢性疾病有关，包括高血压、糖尿病和不同类型的肿瘤。这些低水平维生素D的效应通过检测在不同细胞间发挥自分泌和旁分泌效应的血清25-羟维生素D的水平判断。由于维生素D与多种健康问题的广泛关系，研究人员对NHANES III死亡率相关资料进行分析，共有13 331例受试者纳入此分析，平均随访8.7年，在校正了多种危险因素后发现最低四分位的25-羟维生素D(<17.8 ng/ml)水平的受试者全因死亡率增加26%。在ASN2008年会上，来自David Geffen 医学院的Dr. Rajnish Mehrotra公布了NHANES III相关死亡率数据的相似分析结果。

维生素D和血管钙化
    在2008年ASN年会上公布的数据和以往出版的著作已经为低维生素D水平患者心血管疾病高危险性的可能机制提供了线索，这些机制包括血管钙化和心肌细胞功能不全。来自华盛顿大学的Dr. Ian deBoer公布了1370例受试者动脉粥样硬化的多种族研究分析。在那些没有基础冠状动脉钙化的受试者中，低水平的基线25-羟维生素D与血管钙化的高危险性有关。此分析表明低水平的25-羟维生素D 可能通过早期动脉粥样硬化和血管钙化导致心血管疾病危险性增加。

    一个早期的动脉粥样硬化试验模型是用胆固醇和维生素D喂养的大鼠。来自圣路易斯华盛顿大学的Dr. Keith Hruska公布数据解释了高和低水平的维生素D导致血管钙化危险性的观察实验结果。应用动脉硬化和肾脏病小鼠模型，研究者应用骨化三醇或帕立骨化醇后发现给予低剂量活性维生素D与低的血管钙化有关，但高剂量的帕立骨化醇与主动脉钙化增加有关。这些观察结果解释了以往不一致的结果，即大鼠极高维生素D摄入导致血管钙化，但低维生素D水平也与血管钙化有关。
低维生素D水平导致心血管危险性增加的另一机制是通过作用于心肌细胞的效应。来自马萨诸塞州总医院的Dr. Ravi I. Thadhani公布了Dahl盐敏感心肌肥厚大鼠模型的试验结果。当给予Dahl大鼠高盐饮食时会出现心肌肥厚。当给予帕立骨化醇时，大鼠会表现为心肌肥厚指数下降。

在透析患者中补充25-羟维生素D有用吗？
    哈佛医学院Dr. Orlando Gutierrez公布的SEEK试验研究结果表明，低25-羟维生素D和1，25-二羟维生素D水平都与CKD患者贫血有关。这些研究规模虽小，但提示维生素D可能在控制继发性甲状旁腺功能亢进以及心血管钙化和死亡率之外，存在其他作用，这些关系还需进一步探讨。

版面编辑：张家程

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