药物治疗目前仍是冠心病治疗的基础，而代谢治疗经过十余年循证医学证据 的积累已被公认为优化治疗方案不可缺少的一环。11月23日在北京召开的“优化能量代谢，治疗缺血 性心脏病不可缺少” 2008大型学术研讨会，通过远程电视会和网络会的形式，覆盖大连、石家庄、济 南、郑州、南京、杭州、成都、长沙、福州及昆明等22个城市，由著名专家胡大一教授和沈璐华教授 联袂主持。在代谢治疗领域颇有建树的意大利教授Romualdo Belardinelli为中国医生深入介绍了缺血性心脏病代谢治疗理念并分享了其研究中心的最新进展。

   心肌缺血：代谢性疾病心肌缺血源于心肌氧供与氧需的失衡，随着程度的加重，逐渐进展为心 绞痛。心肌缺血时细胞内游离脂肪酸（FFA）氧化增加，葡萄糖氧化被抑制，然而研究表明葡萄糖氧化 是更高效的产能途径，相同耗氧量可生成更多ATP。因此，如果药物能使缺血心肌增加葡萄糖氧化，则 能使有限的氧产生更多的ATP，从而改善心肌的缺血缺氧程度。L. Opie教授指出，“心脏不仅是一个 泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血——代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治 疗”（Lancet），提示代谢治疗对于缺血性心脏病而言不可或缺。

联合万爽力（曲美他嗪）更优化冠心病治疗方案

   慢性缺血性心脏病已成为严重的临床负担，仅在欧洲，每年治疗冠心病的费用即高达44 725百万欧元。欧洲心脏调查显示，稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心 肌梗死（STEMI）患者尽管接受了包括血运重建在内的诸多治疗，但再次住院和再次血运重建率仍居高 不下。因此迫切需要探索新的治疗方案，如应用万爽力（曲美他嗪）改善心肌代谢。

   曲美他嗪具有独特作用机理，部分抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT）而抑制FFA氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限 的氧产生更多ATP，改善心脏收缩功能，防止细胞酸中毒及钙离子过载，增加细胞膜磷脂的合成，从而 保护心肌细胞。与血液动力学药物相比，曲美他嗪的不良反应更少，耐受性更好，这主要得益于其直接作用于心肌细胞水平，不降低心率和血压，也不影响心脏的传导性和兴奋性。因此，联合应用代谢 类药物曲美他嗪能更优化冠心病治疗方案。曲美他嗪的药理学特点曲美他嗪在胃肠道可被迅速吸收 ，1.8 h即达血药浓度峰值，最高浓度为53.6 ng/L。半衰期为6 h，40 mg的生物利用度达88.7%，血浆 蛋白结合率16%，服药48 h后80%经肾脏排泄。曲美他嗪缓释片（35 mg，每日2次）已在欧洲上市，与 普通片生物等效，但最低血药浓度比普通片高31%。

广泛临床试验证据

治疗稳定性心绞痛

    TRIMPOL II研究发现曲美他嗪应用于稳定性心绞痛能够显著延长至ST段压低1 mm的时间（P<0.01），并明显减少患者每周心绞痛发作次数（P<0.01）（图1），为此ESC2006年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 》指出曲美他嗪抗心绞痛疗效已被证实， 且其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于 血液动力学药物），完全可与血液动力学药物合用。对于药物治疗改善症状及改善缺血，建议（Class IIb）必要时应使用代谢类药物曲美他嗪作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能被耐受时，使用曲美 他嗪取代以往治疗。TEMS等多项研究亦反复证实，无论单用还是与传统药物联用，曲美他嗪均能进一 步显著改善稳定性心绞痛的治疗效果。

治疗糖尿病性冠心病

   糖尿病患者代谢功能异常，葡萄糖氧化 减少。研究发现应用曲美他嗪治疗3个月，能显著改善糖尿病性心肌病患者的左室收缩力和左心功能， 严重的可逆性心肌灌注损伤患者获益更显著（图2）。并且，患者的缺血阈值和功能容量也获得明显改 善，从而增大其日常活动时每搏输出量，提高患者生活质量。

    Marazzi等评估了标准治疗基础上联用 曲美他嗪对伴非胰岛素依赖型糖尿病的冠心病患者的疗效，结果发现曲美他嗪在不影响心率的情况下 ，显著减少有症状和无症状性心肌缺血发作次数（P值均小于0.01）。临床上糖尿病患者无症状心肌缺 血的发病率更高，因此尽早应用曲美他嗪治疗，能够改善患者心肌缺血，有利于预防心血管不良事件 的发生。减少心肌再灌注损伤 Bonello等进行的大样本（n=266）随机安慰剂对照研究发现，PCI术前 口服负荷剂量曲美他嗪60 mg显著减少PCI诱导的心肌损伤。与对照组相比，PCI术后曲美他嗪组在各个 测量时段均显著降低患者肌钙蛋白I（cTnI）水平（P<0.001），并且cTnI释放总量显著低于对照组 （P<0.05）（图3）。考虑到目前众多患者PCI后复发心绞痛和死亡的发生率仍居高不下这一严峻问题 ，联合曲美他嗪以减少PCI所致氧化损伤的治疗方案显然颇具优势。研究发现曲美他嗪同样能显著降低 CABG患者肌钙蛋白水平，实现心脏保护功能。因此在血运重建术前联合曲美他嗪是一种预防手术并发 症、获益更显著的治疗方案。

治疗伴左心功能不全的冠心病

    El-Kady等发现，对于伴有缺血性左心功 能不全的多血管病变冠心病患者（n=200），曲美他嗪可提高其左室射血分数 （LVEF），减少每周心 绞痛发作次数，治疗24个月后患者心肌灌注增强，且左心功能得到显著改善。Di Napoli等所进行的为 期18个月的研究亦证实了曲美他嗪具有显著改善左心功能的长期疗效，且随访期间CRP水平保持不变（ 对照组明显升高）证实其具有潜在的抗炎作用。即使短期应用，曲美他嗪同样疗效显著。急性缺血性 功能障碍的冠心病患者应用曲美他嗪15天，超声心动图显示其静息和峰值室壁运动指数均显著低于对 照组（P值分别为0.013和0.018），表明心脏收缩功能明显改善（Lu，1998）。意大利恩科纳心脏研究 所发现曲美他嗪应用2个月，能显著改善缺血性心肌病患者LVEF和收缩期室壁厚度指数（P值均小于 0.001），可见其应用于慢性心功能不全患者同样具有出色的疗效。

治疗老年冠心病

     Vital等的研究 关注年龄为78±3岁的伴左心功能不全的缺血性心脏病患者，在常规治疗基础上联用曲美他嗪或安慰剂 6个月，超声心动图等检查显示曲美他嗪能明显改善老年冠心病患者的左心功能。此外，生活质量调查 问卷评估提示曲美他嗪还能显著提高老年冠心病患者的生活质量。

治疗心力衰竭 

    Fragasso等发现联 合曲美他嗪治疗13个月可使LVEF明显提高（从基线的34%±10%增至39%±10%，P=0.03），显著改善 NYHA心功能分级（P=0.005），并且与对照组相比PCr/ATP比值显著增加33%，说明曲美他嗪在改善心力 衰竭患者症状的同时还能提高心肌能量储备。意大利恩科纳心脏研究所近期研究发现曲美他嗪可显著 改善缺血性心肌病合并心力衰竭患者的内皮依赖性血管舒张效应（EDR），治疗4周后治疗组患者注射 乙酰胆碱后的桡动脉直径变化显著大于对照组（P<0.01），心肺功能运动试验结果显示峰值摄氧量、 通气量等指标均显著优于对照组，同时并未改变血液动力学。该研究提示了曲美他嗪具有潜在的治疗 心力衰竭和改善患者预后的价值，并且能提高患者生活质量。主席总结心脏是需要通过代谢获得能 量的器官，心肌缺血时存在代谢异常，因此采用代谢类药物优化心肌能量代谢，治疗缺血性心脏病是 不可缺少的。代谢类药物万爽力（曲美他嗪）联合血液动力学药物能更优化冠心病的治疗方案，更显 著改善心肌缺血和心绞痛症状，更显著提高心功能和患者生活质量；并且其独特的作用机理不影响血 液动力学参数，具有出色的耐受性。曲美他嗪联合血液动力学药物确保抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效 和依从性，尽早常规应用曲美他嗪将为缺血性心脏病患者带来更多获益。