目前，冠心病的全球发病率仍呈逐年上升趋势，相应的治疗手段也发展迅速。应用外科和心脏介入技术进行冠状动脉血运重建，同时配合相应的药物治疗，是近年来冠心病患者预后得以明显改善的主要原因。然而，冠状动脉血运重建治疗需要高额费用，不正确运用甚至可能对患者预后造成潜在不良影响，因此如何规范冠状动脉血运重建治疗一直备受国内外医疗界的关注。

    美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）已经颁布的操作指南，在总结循证医学证据的基础上概括了冠状动脉血运重建的基本标准，并对缺乏循证证据的情况提出了专家共识性建议，为冠状动脉血运重建标准的建立奠定了基础。然而，即使在美国本土，目前在临床实际应用指南时仍然存在着明显的偏差，过度应用或应用不足的情况均很普遍。其中，重要原因之一是目前缺乏详细评估冠状动脉血运重建治疗对特定患者疗效的大型随机临床研究，大量的病例情况未被已有的临床研究所涵盖，指南未提供建议，或者证据水平为C（专家意见）。在这一背景下，2009年1月，美国心脏病学基金会（ACCF）、美国心血管造影和介入联合会（SCAI）、美国胸外科医师学会（STS）、美国胸心血管外科学会（AATS）、AHA和美国核心脏病学会（ASNC）共同发布了《2009冠状动脉血运重建适用标准》（以下简称标准）。最先在线发表于《美国心脏病学会杂志》，其后《导管和心脏介入》杂志、《循环》杂志和《美国心脏协会杂志》均在线刊登了标准全文。

    标准撰写委员会首先模仿每天临床常见的病例，以临床表现（如急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛等）、心绞痛严重程度（无症状、CCS分级I、II、III或IV）、非侵入性检查提示的心肌缺血程度、药物治疗情况、冠状动脉解剖学情况（1~3支血管病变、合并或不合并左前降支病变以及左主干病变）以及是否存在其他影响预后的因素（如充血性心力衰竭、左室功能下降或糖尿病）为依据，假设了真实世界中可能碰到的大约180种临床情景，进一步归纳出73种适应证，然后由独立的技术专家小组对每一适应证是否应行血运重建治疗进行评分。评分分9个等级，根据评分结果进行等级评价，7~9分定义为“适当”（appropriate），4~6分定义为“不确定”（uncertain），1~3分定义为“不适当”（inappropriate）。 “适当”指对该适应证患者行冠状动脉血运重建的预期获益超过操作可能带来的预期不良后果，患者存活时间延长，症状、功能状态和（或）生活质量能够得到改善，意味着血运重建治疗总体上可以被接受；“不确定”指冠状动脉血运重建是否为合理的治疗途径尚不能确定，需要进一步研究或结合患者情况具体分析；“不适当”指冠状动脉血运重建不能改善患者预后或延长存活时间，不是合理的治疗途径，意味着血运重建治疗总体上不被接受。

    标准最后将73种适应证归为4大类：急性冠状动脉综合征患者、未行CABG的稳定的缺血性心脏病患者、CABG术后稳定的缺血性心脏病患者、晚期冠心病患者（CCS分级III或IV和[或]非侵入性检查提示中危到高危）。然后针对每类患者的具体适应证标出等级评价结果。由于现有的循证医学证据有限，除晚期冠心病患者外，标准未对其他患者的冠状动脉血运重建方法（CABG或PCI）提出具体建议。概括来说，大多数急性冠状动脉综合征患者均适合血运重建治疗，除外两种情况：（1）起病时间大于12小时的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，如无持续心肌缺血或临床不稳定症状，立即血运重建治疗是不适当的，也不必立即行冠状动脉造影；（2）PCI或溶栓治疗成功的患者，如临床症状稳定，无再发或诱发后的心肌缺血，左室射血分数（LVEF）正常，出院前对非罪犯血管行血运重建治疗是不适当的。对未行CABG的稳定的缺血性心脏病患者，如非侵入性检查提示高危，临床症状严重，或缺血负荷加重，基本倾向血运重建适当；如未接受或接受最少的抗缺血治疗，非侵入性检查提示低危，基本倾向血运重建治疗不适当。需要指出的是，这类患者如未行非侵入性检查，血运重建治疗是否适当主要取决于血管解剖情况：（1）冠状动脉造影显示单支或两支血管病变，合并或不合并前降支（LAD）近段病变，CCS分级III或IV，血运重建适当；（2）冠状动脉血管中等程度狭窄者，如无血流储备分数（FFR）和血管内超声（IVUS）检测数据，血运重建不适当，如FFR或IVUS检查发现异常，临床症状明显，血运重建适当。CABG术后稳定的缺血性心脏病患者与未行CABG的患者等级评价结果相近，如非侵入性检查提示高危，临床症状加重，或缺血负荷加重，不管是旁路移植血管还是本身的冠状动脉血管，均倾向血运重建治疗适当。如未接受或接受最少的抗缺血治疗，非侵入性检查提示低危，倾向于血运重建治疗不适当。另外，该组适应证显示更多划分为“不确定”的等级评价，反映该组患者病情的高度复杂性、高度危险性和能够获得的相关治疗效果的证据有限。晚期冠心病患者基本均需血运重建治疗。CABG几乎适合于所有的临床情景，而PCI只适用于合并LAD近段病变的两支血管病变的冠心病患者，对三支病变的患者是否应行PCI不确定。对左主干病变和（或）左主干合并多支血管病变的冠心病患者，CABG适当，而PCI不适当。从上述等级评估结果不难看出，操作指南文件中推荐为III级的临床情景在标准中没有被列为“适当”适应证，而操作指南文件中推荐为I级的临床情景也没有被评估为“不适当”适应证。值得一提的是，新的适用标准是根据现有技术条件下操作给患者带来的获益制定的，未来的循证证据有可能更新现有的等级评估，特别是标准评估为“不确定”的适应证，是未来血运重建研究的方向。

    最后，需要强调的是，标准不可能涵盖临床实践中碰到的所有患者情况，而是重在为医患双方探讨血运重建治疗提供框架。如何正确理解标准对临床实践中灵活运用至关重要。正如新的适用标准文件中反复强调的，该标准旨在帮助临床医生决策和教育患者，而不是企图消除公认的临床决策的困难和不确定性，因此不能代替临床医生正确的判断和实践经验，医生不应忽视临床判断在决定个体患者是否采用血运重建治疗时的重要作用。例如，划分为“不确定”等级的适应证，需要每个医生判断和评估具体病情，才能更好地决定特定临床情况下实施血运重建的有效性，所以标准在适应证中标明了患者的个体临床特征。其次，评估为“不确定”等级的适应证不应被视为排除应用血运重建可能，评估为“不适当”等级的适应证可能在某些特殊情况下是个体患者的最佳治疗，而评估为“适当”等级的适应证，对某些特定患者来说可能并不是合理的治疗途径。此外，被评估为“适当”等级的适应证血运重建治疗也不等于医疗必须。

    综上所述，新的适用标准无论在目的还是形式上均不同于临床指南，可以看作是指南文件的补充。它应用简单易懂的临床情景方式，重在指导临床医生面对具体患者时如何进行决策，以期更加有效、公正地分配医疗资源，提供高质量的医疗服务，从而改善患者预后。