■ ACCP新版指南明确推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防

    美国胸科医师学会（ACCP）公布的抗栓和溶栓治疗循证指南（第7版）曾指出，汇总分析发现在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减低1/6。因此推荐对于有中等冠状动脉事件风险的患者（以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险>10%），使用阿司匹林75~162 mg/d（推荐级别2级，证据级别A）。

    随着有关阿司匹林用于心血管疾病一级预防临床试验证据的不断积累，2008年ACCP更新的第8版指南将一级预防中阿司匹林的推荐级别提升至明确推荐（1级），并且应用剂量改为每日75~100 mg/d。此外，对于已发生心肌梗死、急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定冠状动脉疾病及接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，明确推荐终身应用阿司匹林（75~100 mg/d）（1 A）。

    值得注意的是，ACCP第8版与以往指南不同，将一级预防作为单独章节予以阐述，进一步强调了预防性干预治疗（如阿司匹林）在临床常规实践中的重要作用。

■ 其他权威指南对阿司匹林在一级预防中的应用建议

ESC2007

    欧洲心脏病学学会（ESC）2007指南明确指出：“对于有动脉粥样硬化疾病的患者，抗血小板药物可显著降低全因死亡、血管性死亡和非致死性心肌梗死及卒中的发生率。”因此，推荐抗血小板药物阿司匹林用于以下情况：（1）所有确诊心血管疾病（包括糖尿病）的患者，如果无禁忌证均应终身使用低剂量（75~150 mg/d）阿司匹林；（2）对于无症状的患者，仅在10年心血管疾病致死风险显著增加，并且血压控制良好时推荐规范应用。

    10年冠心病发病风险率可根据流行病学资料总结出的评分表（如ESC的SCORE风险表）得出。根据中国人的资料，我国阜外心血管病医院武阳丰等提出的公式同样是通过性别、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟等因素算出总积分，若女性≥9分、男性≥10分，则10年冠心病风险就≥10%。

USPTF 2002 与AHA/ASA 2006

    与欧洲的指南不同，美国的指南对于“10年冠状动脉疾病致死风险显著增加”的表述给予了量化。如2002年美国预防特别工作组（USPTF）明确推荐，5年心血管疾病风险≥3%高危人群应使用阿司匹林预防心血管事件，此外，低危人群如果应用阿司匹林的潜在益处大于风险，也应规律使用。

    2006年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）指南推荐：具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险≥6%~10%）应长期使用阿司匹林75~160 mg/d预防心脑血管事件（I A）。该指南同时强调一级预防不仅单纯限于卒中或心肌梗死，而是针对所有的动脉粥样硬化性心血管事件。与USPTF及其他指南不同，AHA指南自2002年一直推荐标准为10年风险>10%人群，2006年首次将风险改为>6%~10%，表明越来越多的证据显示出阿司匹林在中低危人群的一级预防中同样具有重要作用。

中国专家共识2005

    关于阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用，中国专家共识（2005）明确指出应用阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防的高危人群范围：

    1. 患有高血压但血压控制满意（<150/90 mm Hg），同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。

    2. 患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：①有早发冠心病家族史；②吸烟；③高血压；④超重与肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂异常。

    3. 10年 缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发CVD 疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。

■ 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的重要作用

    从1988年到2005年进行了7项阿司匹林用于一级预防的研究（除ETDRS为一、二级预防混合研究外，其余6项为单纯一级预防研究），研究显示阿司匹林可以使健康男性和女性、高血压和糖尿病患者心脑血管事件发生率下降（表1）。

    内科医生健康研究（PHS）是阿司匹林一级预防的首个重要研究，由于阿司匹林疗效显著，伦理委员会在研究进行到第5年时提前结束试验，以保护安慰剂组受试者的利益。阿司匹林组心肌梗死发生率显著降低了44%，而且阿司匹林使致死性和非致死性心肌梗死都有显著下降。阿司匹林组发生10例致死性心肌梗死，安慰剂组为26例，相对危险为0.34（95%CI：0.15~0.75，P=0.007），阿司匹林显著降低死亡率达66%。在PHS研究中，阿司匹林组出血性卒中发生率和胃肠道不良事件发生率都和安慰剂组无显著差异（P>0.05），提示低剂量阿司匹林安全性佳。

    继PHS之后，女性健康研究（WHS）是美国NIH和拜耳公司启动的目前人类历史上规模最大的临床试验之一，近4万名美国女性医务工作者参与该试验并接受随访10年之久。研究表明小剂量阿司匹林显著降低≥45岁健康女性的首次卒中危险达17%，降低首次脑梗死24%。WHS首次明确证实阿司匹林可以降低健康人群的卒中危险。安全性分析显示小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异，说明其获益远远大于风险。这一点对于一级预防来说尤为重要，表明具有一定风险的健康人群也可以安全服用阿司匹林，并获得重要收益。

    最近在AHA 2008年会上公布的J-PAD研究是全球第一项针对小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者血栓性事件的随机临床对照研究，也是第一个专注于亚洲人群的阿司匹林一级预防研究。该研究表明小剂量阿司匹林能够显著降低糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件的风险（图1），对于65岁及以上的糖尿病患者，阿司匹林能显著降低所有动脉粥样硬化事件的风险（HR=0.68，95% CI：0.46~0.99；P=0.047）。

■ 正在进行的更多一级预防试验

ARRIVE Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events

    ARRIVE是在欧美5国共400多个中心进行的双盲、随机、安慰剂对照试验，也是在中危人群中进行的观察阿司匹林预防初次心脑血管事件的最大规模试验之一。计划随访5年，共12 000例中危患者，即≥50岁具有≥2或3项心血管疾病危险因素（≥60岁被认定为一项危险因素）的男性或≥60岁具有≥3项危险因素的女性。主要有效性终点为初次心肌梗死、卒中及心血管疾病死亡的复合终点。

    JPPP Japanese Primary Prevention Project with Aspirin in Elderly Patients with One or More Risk Factors of Vascular Events

    JPPP是于日本进行的随机安慰剂对照试验，评价低剂量阿司匹林对预防老年高血压、高脂血症和（或）糖尿病患者发生心血管事件的作用。计划纳入约10 000例60~85岁的患者，随访4~5年。主要复合终点包括心血管死亡、非致死性脑卒中、TIA、手术或药物治疗动脉粥样硬化疾病及出血并发症。

    除此之外，ASCEND、POPADAD、AAAT、ASPREE、SILENCE、ASPIRE和WARFASA等多项阿司匹林一级预防试验均在进行当中，这些试验将有助于进一步揭示阿司匹林在不同人群中的心血管疾病预防作用，包括糖尿病、无症状的动脉粥样硬化疾病、静脉血栓栓塞及老年等多类人群。

■ 小结
 
    ESC、AHA、ASA指南及USPTF、中国专家共识一致推荐阿司匹林用于高危患者以及获益大于风险的中低危人群的一级预防，每日75~100 mg的低剂量阿司匹林安全性更佳。阿司匹林在心血管疾病一级预防中的有效性已被多项大规模随机临床试验所反复证实，正在进行中的新的临床试验将进一步夯实这一里程碑式药物在一级预防中的地位。